1附件 2： 残疾人辅助器具免费适配表项目名称 中央项目 省级项目 市级项目 县级项目申请人姓名 性 别 民 族残疾证号联系方式 宅电 手机家庭通讯地址残疾类别听力残疾 语言残疾精神残疾 智力残疾 多重残疾 视力残疾：盲 低视力 肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 其他残疾等级 一级 二级 三级 四级 未评定家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭个人需求 补偿听力缺失功能 代偿视力缺失功能 方便支撑身体 方便外出 方便如厕 防止滑倒 方便转移 方便洗澡 其他： 序号 辅助器具名称 数量 适配时间 领取人签字 备注12适配辅助器具（记录）3名称大腿 小腿 膝离断 髋离断 装饰手 功能性上肢矫形器（下肢 上肢 脊柱）数量 适配时间 领取人签字 备注装配假肢与矫形器（记录）部位 左 右回访结果受助人或监护人签名年 月 日评估适配员签字年 月 日县（市、区）（盖章）年 月 日2证件粘贴处：
