1、餐饮服务许可证申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书应打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“ 无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投 资企业，外商投 资企业，个体工商户， 农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应
2、分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后 续页。七、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以 A4 纸打印并按目录顺序装订成册，逐 页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后，用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。申请人地址经济性质 固定资产(万)电话 传真邮箱 其他联系方式法定代表人 法定代表人手机负责人 负责人手机业主 业主手机委托代理人 委托代理人手机职工人数 应体检人数就餐座位数 加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；
3、饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） ；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） ；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） ；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等
4、示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：食品安全设施：序号 名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日
