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山 西 省 煤 炭 科 技 创 新 优 秀 矿 长推 荐 表(2015 年度)煤矿名称： （盖章）矿长姓名： 填表日期： 年 月 日山西省煤炭学会制说 明、 本表必须按企业情况如实填写，要求计算机填报；、 表格盖章后，一式两份报送山西省煤炭学会；、 本表由山西省煤炭学会统一印制、发放。姓 名 性别 职务政治面貌 民族 学历电 话 出生年月 年 月手 机 任现职时间 年 月照片通讯地址 邮政编码矿井自然条件 投产时间煤矿性质 主管单位可采储量（万吨）最新核定生产能力（万吨）剩余开采年限是否本学会会员单位已登记入会本年度会费联系人 姓名 部门与 职务 电话(含区号) 手机 传真办公室主任评选联系人数据填报人如获以下省部级以上称号或认证，请划“”（需提供证书复印件）煤矿安全质量标准化 质量管理体系认证安全高效矿井 环境管理体系认证文明煤矿 职业安全健康管理体系认证主要任职经历(不超过 800 字)：本人近三年曾获得的主要荣誉（称号）和发表的主要论著（不超过 800 字）：单位意见（盖章）负责人签字： 年 月 日山西省煤炭学会审批意见（盖章）负责人签字： 年 月 日
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