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教学发展基金 D 类课程社会实践专项申请表姓名 院系部门手机 电子邮件课程名称（仅提供与实践相关的课程名称）课程类型（必修/通识核心课程 /通选/限选/新生研讨课）开课学年学期活动主题活动时间、地点参加活动学生人数实践活动的教学设计（简述活动目的；活动内容、形式与活动目的之间的关系；预期学生学习成果）院系意见我学院同意本课程增设课程社会实践。该课程社会实践为培养计划或教学计划之外的拓展活动，学院不提供经费支持。院系主管领导（签字） 单位公章： 年 月 日项目负责人承诺我承诺为了实践活动顺利开展，我将尽全力保证自己和学生的安全。我已向相关教学主管部门报备，符合学校相关的规章制度。教学发展中心仅为我提供“课程社会实践专项”的资助，由此活动（“课程社会实践专项”资助的活动）引起的纠纷和造成的一切后果，与教学发展中心无关。项目负责人（签字） 年 月 日
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