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1 南京市基本医疗保险转外就医备案表姓名 性别 出生日期参保类别 职工医保 城乡居民参保地社保号码身份证号码单位名称 联系电话转出医院 转入医院转出开始时间转出结束时间临床诊断和病情摘要：主任医师签章： 年 月 日医院意见：医保办签章： 年 月 日参保地经办机构意见：经办人签章： 申请人签章：年 月 日回 执 NO 病员（个人编号： ）您转外地就诊申请表请收悉，鉴于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下：转入医院如果为异地联网医院，参保人可以选择在参保地（南京）办理省卡，在就医直接刷卡结算；如果为非联网医院，需先行自费垫付医疗费用，并按照相关规定回参保地经办机构零星报销。具体流程如下：参保人员申报医疗费用须凭此回执单，携带异地医疗票据原件、明细清单原件、门诊病历原件、出院记录原件（相关材料请自留复印件） 。于每月 10 日前通过用人单位（个人参保由参保登记所在区社会保险经办服务部门）统一送各级医保经办机构办理。
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