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清远市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位： 申请日期： 清远市人力资源和社会保障局统一印制1填写说明一、本表一式三份，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由行政部门负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：（一） 药品企业经营许可证 、 药品经营质量管理规范认证证书及营业执照的副本；（二）法定代表人证书和公民身份证、药师以上药学技术人员的职称证明材料；（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（四）食品药品监督管理部门监督检查合格的证明材料;（五）工作人员社会保险费用征收凭证；（六）经营场地产权或租赁合同相关材料；（七）其他需要提供的材料。2药店名称营业执照注册号 法人代表所有制形式 营业面积单位地址 邮政编码联系人 联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称营业人员数其他人员数人员构成合计申请内容法人代表签字： （申请单位印章）二 年 月 日3经办意见经办人签字：二 年 月 日审核意见签字： 二 年 月 日审核部门意见审批意见签字： 二 年 月 日4
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