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1黄圃镇 2018 学年初中一年级申请就读申请表（本市跨镇区）申请就读学校： 报名编号：登记类型 初中一年级 毕业学校学生姓名 性别 1、男2、女 出生日期 年 月 日 民族1、 汉族 【】2、 少数民族 【】身份证号 健康状态 健康状态补充籍贯 省 市 县（区）户口所在地（具体到街道门牌号码，与户口本保持一致）广东省中山市 镇（区） 街 号 户口性质 非农村【】 农 村【】户籍信息现居住信息 广东省中山市 镇 村（社区） 街 号姓名 关系 工作单位 联系电话 婚姻状况 身份证号监护人信息 资料名称 是否提供 备注监护人在黄圃镇缴交社保满一年或以上证明工商营业执照（法人代表必须为监护人本人）或劳动合同房产证（居住用）等有效居住证明所提交资料跨镇区就读原因购房地址迁移（ ）监护人来我镇经商或工作（ ）监护人一方或双方为黄圃镇户籍（ ） 其它（ ）本人填写及提供的资料完全真实，若有虚构，愿承担相应法律责任，并放弃学位申 请资格；本人已清楚中山市招生政策，如有重复申请或不按规定时间到校注册情形，自愿放弃本次录取资格。监护人签名：日期：2户籍所在镇区教育部门意见：日期： 年 月 日（黄圃镇教育部门意见：时日期： 年 月 日
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