1、江西省成品油零售企业现场验收核查表填报单位（盖章）： 填报日期：20 年 月 日持证企业名称 是否管理性公司 法定代表人证书登记地址 邮政编码经济类型 中石化全资/中石化控股/中油全资/中油控股/社会/外资 批准建站时间 20 年 月 日经营形式 中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它 联系人 联系电话详细地址：国（省、县）道 线 公里+ 米/或 区（镇） 街道 号/或 镇（区） 村 旁（边）所在行政区： 市 县（区、市） 乡（镇、街） 村 是否城区 是/否工商登记注册日期 20 年 月 日注册资金（万元） 从业人员人数其中专业技术人员人数加油站占地面积（）建筑面积（）加油棚投影 面
2、积（） 加油车道数量 条道汽油 总储油能力 m3 油罐（m 3个） 加油机（台） 加油枪（支）柴油 总储油能力 m3 油罐（m 3个） 加油机（台） 加油枪（支）设备情况煤油 总储油能力 m3 油罐（m 3个） 加油机（台） 加油枪（支）自有油库 m 3；租用油库 m 3 总储油能力 名称 型号规格 数量如属油品配送企业请填下列内容 自有送油车 吨位、 辆；租用送油车 吨位、 辆岸基加油点加油设施 m3 匹 台现场验收情况是否与申报材料一致（不一致的应另附说明）现场核查人员签名现场核查日期： 年 月 日 科室审核人签名： 单位负责人签名： 年 月 日注：本表内容由现场核查人员在实地核查的基础上据实填写，现场核查人员必须是设区市商务主管部门的 2 个以上正式工作人员。
