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精选优质文档-倾情为你奉上病例筛选表(Case Choose Form)2015年9月首先,感谢您在百忙之中抽空填写此筛选表,填写的目的是评价您是否能纳入到本研究。此表共三页,第一页为您的基本信息,第二页为中医辨证分型表,第三页为纳入和排除标准,请认真填写,如有任何问题请随时致电。多谢您的配合!请直接将您欲选的方框标红即可患者一般情况患者姓名:_康新月_ ;联系电话:_寝室号:_A1304_ ;专业/职业:_中医内科学_ ; 出生日期: |_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 ,年龄:_岁 月经规律与否:是 否 ;痛经发病年龄:_岁 家族史: 有 无 ,是何亲属_ 生育史:已育 未育经期情况: 例:135天30天8.30-9.3 请参照下边直接在左式
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