1、高校学校学生及家庭情况调查表学校： 学院： 专业： _ 学号： _ 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口 城镇 农村毕 业学 校家 庭人口数家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址学生基本情况邮 政编 码 联系电话 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭主要成员情况家庭有关信息家庭年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后
2、果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字： 单位名称：（加盖公章）联系电话：年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。建档立卡户（包括脱贫但不脱政策，仍享受政策到 2020 年的建档立卡户）需提供相关证明材料（原件或复印件都可）：（1）建档立卡户证件，证件上会明显标有“建档立卡”四个字；（2）建档立卡户证明，若无证件，则需要学生生源地所在乡镇及以上部门在相关材料上书写“该生家庭属于建档立卡户”并加盖公章予以确认；（ 3） 若 建 档 立 卡 户 相 关 材 料 没 有 学 生 名 字 ， 则 需 提 供 户 口 本 复 印 件 证 明 与 户 主 的 关 系。
