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公民私自收养清理审核表 编号 姓 名 性别出 生年 月身份证号 码家 庭住 址工作单位结 婚时 间收 养 人情 况子 女姓 名性别出 生年 月姓 名 性别出 生年 月被收养人情 况 捡 拾地 点捡 拾时 间村 （居 ）民委 员 会 印 章年 月 日乡镇(街道)计生办印章年 月 日乡 镇 人 民 政府 (街 道 办事 处 )印 章年 月 日区、县（市）人口计生局 印 章年 月 日区、县(市)民 政 局 印 章年 月 日区、县（市）公安局印章年 月 日此表一式三份，公安部门、计生部门、民政部 门各存一份。
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