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国家公派留学人员肄业申请表（荷兰 2014 年 8 月版）申请人姓名 学号规定留学期限（月） 抵达荷兰时间留学期限到期时间 留学学校原派出单位（国内） 留学项目研究课题申请人联系电话、电邮 外国导师及联系电话、电邮 国内导师及联系电话、电邮 拟回国时间肄业原因最近一次奖学金发放时间机票时间（教育处填写）奖学金核发（教育处填写）公派留学总结（可另附纸）声明：本人清楚提供不实信息会导致肄业申请不被批准。本人保证以上信息及所附材料真实可靠并愿意为此承担责任。签字：日期：注：申请者应在申请表及其所有附件上签名。
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