宁波老年人意外伤害保险方案.DOC

1、- 1 -宁波市老年人意外伤害保险方案为增强老年群体抵御风险的能力，营造尊老敬老的良好社会氛围，根据宁波市居家养老服务条例和全国老龄办、民政部等关于开展老年人意外伤害保险工作指导意见 (全国老龄办发 201632 号) 精神，按照政府引导、市 场运作，基本保障、广泛覆盖，保本微利、社会责任，投保自愿、为老服务，防范风险、和谐发展的原则，经研究，决定在全市开展老年人意外伤害保险（以下简称“ 老年人意外 险” ）工作。具体方案如下：一、参保对象“老年人意外险” 的参保 对象为具有本市 户籍并居住在本市的 60 周岁（含）以上居家老年人（以下简称“被保险人” ）。二、保费标准80 周岁（含）以上老年

2、人的保费标准为每人每年 40 元，60周岁（含）至 80 周岁老年人的保费标准为每人每年 35 元。三、保险责任在保险期间内，被保险人在本方案约定的范围内发生非第三方责任的意外伤害，造成死亡、伤残和医疗救治的，按以下责任给予理赔。（一）意外死亡。被保险人因意外伤害导致死亡，保险机构根据理赔标准约定给付意外死亡保险金。（二）意外伤残。被保险人因意外伤害导致伤残，医疗终结后，保险机构根据理赔标准和伤残等级约定给付意外伤残保险- 2 -金。（三）医疗救治。被保险人因意外伤害在市医保定点医疗机构治疗的，保险机构根据理赔标准约定给付部分医疗救治费用和津贴等保险金。四、保险范围（一）特定区域。是指宁波市区

3、域内具有公益性质的文化设施和体育场馆，包括：1.各类博物馆（院），美术、科技和纪念场馆，烈士纪念建筑物，名人故居，公共图书馆等公益性文化设施；2.为老年人提供优惠的公共体育场馆；3.各级文化馆（站、宫、活动中心），社区服务中心和老年活动中心（室），老年学习培训场所。（二）其他区域。是指宁波市区域范围内的下列各类场所，包括：1.各类公园、风景名胜等旅游景区；2.各类农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所；3.社区、村、学校、小区内、小区周围广场、道路等居所之外的日常活动空间；4.居所、庭院内发生的火灾、触电、煤气中毒、意外坠楼。（三）除外责任。被保险人因下列原因导致的意外伤害，保险机构不承担

4、赔偿责任：1.被保险人打架斗殴、酒后闹事、故意犯罪或抗拒执法造成的伤害；- 3 -2.被保险人参加营利性商业机构组织的各类商业活动造成的伤害；3.被保险人在居所、庭院内发生的除火灾、触电、煤气中毒和意外坠楼四种情形外的其他伤害；4.被保险人自杀或自伤、自残，但被保险人无民事行为能力的除外；5.各类养老机构、区域性居家养老服务中心、老年护理照料中心和居家养老服务站（点）；6.公共交通工具内部；7.工伤，交通事故；8.对无外伤且无法提供医院诊断证明或其他权威机构证明属于意外伤害的死亡。五、理赔标准（一）死亡赔偿标准。被保险人在本方案规定区域范围内发生意外伤害，导致被保险人意外死亡，根据性质和理赔标

5、准约定给付意外死亡保险金（表 1）。意外事故死亡赔偿标准（表 1）保险范围 赔偿标准特定区域 5 万/人/份其他区域 1.5 万/人/份（二）伤残赔偿标准：被保险人在本方案规定区域范围内发- 4 -生意外伤害，导致被保险人意外伤残的，保险机构根据意外伤害伤残赔偿标准（表 2）和人身保险伤残评定标准（行业标准）（表 3）的规定给付意外伤残保险金。意外伤害伤残赔偿标准（表 2）保险范围 赔偿限额特定区域 5 万/人/份其他区域 1 万/人/份人身保险伤残评定标准（行业标准）（表 3）伤残等级 赔偿比例 伤残等级 赔偿比例一级伤残 100% 六级伤残 50%二级伤残 90% 七级伤残 40%三级伤残

6、 80% 八级伤残 30%四级伤残 70% 九级伤残 20%五级伤残 60% 十级伤残 10%（三）医疗救治赔偿标准：被保险人在本方案规定区域范围内发生意外伤害在医保定点医疗机构治疗的，保险机构根据意外伤害医疗救治赔偿标准约定给付部分医疗救治费用和津贴（表 4）。- 5 -意外伤害医疗救治赔偿标准（表 4）保障范围 赔付限额 保险责任特定区域1 万/人/份，其中意外住院费用最高赔偿限额 8000元/人/份其他区域0.5 万/人/份，其中意外医疗救治费用最高赔偿限额 3000 元/人/份1.医保先行支付的，医保支付后剩余部分，在医保赔付范围内按照 70%给予赔付，但不能超过最高赔偿额度。2.没有

7、医保支付的，在医保赔付范围内按照 60%给予赔付，但不能超过最高赔偿额度。3.住院津贴 20 元/天/人/份，最高赔偿限额 2000 元/人/份。4.非住院骨折津贴 30 元/天/人/份，最高赔偿限额 2000 元/天/人/份。六、补助对象和份额（一）补助对象：具有本市户籍并居住在本市的 80 周岁(含)以上居家老年人以及计划生育特殊家庭、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭中的居家老年人，参加“老年人意外险” ，其投保费用由市、区县（市）政府按照标准给予全额补助。（二）保险份额。保险补助对象在政府补助的基础上，按保费标准可另行再购买一份“老年人意外 险” ，费用由投保人自行承担，保险份额累

8、计不得超过 2 份。对 60 周岁（含）至 80 周岁自愿购买“ 老年人意外 险” 的老年人，费 用由投保人自己承担，保险份额累计不得超过 2 份。七、承保理赔服务- 6 -（一）共保体共保共责。经公开招标，确定“老年人意外险” 共保体保险机构，共同承担责任。首席承保机构承担 40%份额，牵头负责全市“ 老年人意外 险” 承保出单和理 赔工作，统筹“老年人意外险”服 务，在人力、 专业技术、服务 保障等方面给予充足保证，负主要责任。其他承保机构每家最多不超过 20%份额，全力共同做好“ 老年人意外 险” 。如共保体保 险机构未达到 4 家，其份额另定。（二）成立共保领导机构。为切实做好“老年人

9、意外险” 服务工作，成立市老年人意外伤害保险管理领导小组，负责对“老年人意外险” 组织领导 ，研究解决重大问题 。共保体应成立共保理赔服务领导小组，负责本项目承保和理赔服务的协调和推进，并按照本方案要求，落实承保和理赔服务并协调处理赔案中出现的问题，报市民政局备案。同时，建立日常业务通报制度，每个季度向民政部门报告案件发生和理赔情况，提出防范和化解建议。（三）建立网点共享服务。“老年人意外险” 采用“网点共享”服务，各保险服务网点确定专人对口服务人员并报市民政局备案，为参保老年人提供“一站式” 便捷服 务。老年人可就近选择共保保险机构的任一服务网点办理投保和理赔事项，各保险机构应提供标准一致的

10、周到服务。（四）合力推进投保服务。政府补贴的参保老年人，各区县（市）民政部门应当统计和汇总当地参保的人员清单和数量，统一向首席承保人进行投保。共保体保险机构应主动上门做好老- 7 -年人投保工作，在单位官网、微信公众号等平台提供自助查询投保理赔服务，确保“老年人意外险” 有序推 进。（五）建立纠纷处理专家库。为处理纠纷疑难复杂案件，共保体聘请具有多年案件处理经验人员和医学专家组成“老年人意外险”纠纷 案件处 理专家库并报市民政局备案。若遇疑难复杂或双方提出要求、或相关部门认为需要专家调查的纠纷，可在专家库中挑选 2-3 名专家参加调查和鉴定，并提供伤害鉴定或裁定报告。（六）建立风险管理机制。共

11、保体设计制作“老年人意外险”标志，建立“ 老年人意外 险” 服务队伍， 为老年人提供保险咨询、投保、理赔等上门服务。深入社区（村）并向社会各界宣传“老年人意外险” ，提供探 视、慰问、协助办理住院、出院手续和应急救援等服务。八、设立公益基金为充分发挥“老年人意外 险” 的公益性， 设立“宁波市老年人意外险基金（暂名）” ，通过社会公益捐 赠或有关企业捐赠筹集资金。保险机构按保本微利原则经营“老年人意外险” 业务，扣除赔付支出和经核定的运营成本后的结余超过总保费 3%以上的部分，通过捐赠方式，捐赠给“宁波市老年人意外险基金” ，基金章程和资金管理办法另行制定。附件： 宁波市老年人意外伤害保险管理领导小组- 8 -附件宁波市老年人意外伤害保险管理领导小组组 长：俞曹平 市民政局副局长副组长：陈亚庆 市民政局社会福利与慈善事业促进处处长成 员：陈绍友 市民政局社会福利与慈善事业促进处副调研员叶 枫 市财政局社会保障处主任科员单柳青 市金融办保险工作处副调研员邓梧龙 宁波保监局人身保险监管处副调研员