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北京市电梯检验改革试点自行检测申请单申请单位统一社会信用代码联系人 联系电话自行检测单位设备注册代码(定期) 电梯类别 使用场所 投入使用时 长（年） 自行检测日期备注我单位同意将上述电梯纳入北京市电梯检验改革试点。上述电梯已委托电梯维保单位自行检测合格，申请换领特种设备使用标志。申请人(签章) 年 月 日 （申 请 日期）注意事项：1.此申请单由申请人每台电梯填写两份，一份由申请单位留存，一份交检验机构留存。2.申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。3.在检验有效期届满前 1 个月内申请换领特种设备使用标志 。4.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。检验机构意见：你单位提交的材料符合北京市电梯检验改革试点工作要求，换发特种设备使用标志 。检验机构名称（检验专用章）：日期： 年 月 日
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