1、地质灾害危险性评估单位资质延 续 申 请 表申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）原 资 质 证 号 原 资 质 等 级 原 有 效 期 起 原 有 效 期 止 填 报 日 期 山西省国土资源厅表一 基 本 情 况单位名称 成立时间上级主管单位 法人性质法定代表人 职务/职称技术负责人 职务/职称单位地址联系电话单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作 5 年以上（简称“A 类” ）人员中高级职称 人，中级职称 人。高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人）其中： 其中： 其中： 其中：人员专
2、业A类外聘A类外聘A类外聘A类外聘工程地质水文地质环境地质岩土工程其它相关专业技术人员情况合计表二 在职技术人员简况注：新增人员在备注一栏中标注“新增”序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学专业从事地质灾害防治工作年限入职本单位时间备注表三 外聘技术人员简况注：新增外聘人员在备注一栏中标注“新增”序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学专业从事地质灾害防治工作年限入职本单位时间备注表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目统计表序号 项目名称 评估级别 工程类别 工程总投资 评估质量 专家组评审时间 项目备案时间表五 主要技术
3、装备序号 技术装备名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注（一）野外调查设备12（二）测量定位设备12（三）测试仪器设备12（四）物探设备12（五）计算机成图设备12地质灾害治理工程勘查单位资质延 续 申 请 表申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）原 资 质 证 号 原 资 质 等 级 原 有 效 期 起 原 有 效 期 止 填 报 日 期 山西省国土资源厅表一 基 本 情 况单位名称 成立时间主管单位名称 法人性质法定人代表人 职务/职称技术负责人 职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过小型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台（套） ，物探设备 台（套） ，测量设备 台（套） ，测试设备 台（套） ，计算机及制图设备 台（套） 。单位具备完善的安全和质量管理体系，专业名称 高级职称 中级职称初级职称及以下 小 计水文地质工程地质环境地质技术人员其他总 计
