膜性肾病及其治疗.ppt

1、膜性肾病教学查房病例摘要 患者女性， 64岁， 2.因 “诊断膜性肾病半年，行第 2次环磷酰胺治疗 ”入院。 3.患者 2016年 11月无明显诱因下发现双下肢水肿，为凹陷性，无明显晨轻暮重，伴有小便泡泡增多，乏力明显，无明显夜尿增多，无眼睑浮肿，患者至瑞金医院就诊，查 ANCA阴性， 24小时尿蛋白 3820mg，尿微量白蛋白187mg/dl，白蛋白 28g/L，肌酐 82umol/L，尿隐血 +。遂来我院，2016.11.21予以肾脏穿刺，病理（ 161838）：膜性肾病 I期，见 15个小球，未见小球硬化，系膜基质轻度增生。我院予以降蛋白尿、抗凝、保护肾脏等治疗后患者好转出院。 2017

2、.05.16患者再次因双下肢水肿较前加重于我科住院治疗，予以降压、护肾（厄贝沙坦氢氯噻嗪片 ）；减轻水肿（托拉塞米片）；抗凝（阿司匹林肠溶片、低分子肝素钠注射液 、波立维）；调脂稳定（普伐他汀钠片）；改善循环（前列地尔注射液）；补充肉碱（左卡尼汀）等治疗。于 2017.05.19开始予以醋酸泼尼松片 50mg qd 口服（用药至今）；于05.22、 05.24分别予已环磷酰胺 0.6g、 0.4g（累积 1g）抑制免疫治疗。病情好转后出院。目前患者患者双下肢仍有水肿，泡沫尿减少，无肉眼血尿，此次为行第 2次环磷酰胺治疗收治入院。 病例摘要 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史； 2016.1

3、2我院住院期间查血脂升高、脂肪肝。 2016年 12月在我院行肾脏穿刺活检术，否认其他手术外伤史，否认青霉素等药物食物过敏史。 5.查体 :BP： 125/85mmHg。神清、气平，慢性病容，颜面部浮肿，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音，心率 80次 /分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，四肢肌力 级，两侧病理征未引出，双下肢水肿。病例摘要 入院诊断： 1.膜性肾病 I期 CKD3期 2.脂肪肝 3.左肾囊肿 4.颈动脉粥样硬化并左侧斑块形成病例摘要 予完善相关辅助检查，降压、护肾：科素亚 100mg 口服 qd；抗凝：阿司匹林肠

4、溶片 100mg 口服 qd 、波立维 37.5mg 口服 qd；调脂稳定：普伐他汀钠片 20mg 口服 qn；激素治疗：醋酸泼尼松片 50mg 口服 qd；抑酸护胃：泮立苏 40mg 口服 qd；补钙：罗盖全 0.25ug 口服 qn。病例摘要 1.肾脏情况 【 24小时尿系列 】 2017.06.26 24小时尿系列 :24h尿无机磷 17.46mmol/24h,24h尿尿酸 2218umol/24h ,24h尿钙 2.97mmol/24h ,24h尿氯 61mmol/24h ,24h尿钾 34.70mmol/24h ,24h尿钠 85mmol/24h ,24h尿蛋白定量 5.94g/24

5、h ; 【 肾功能 】 2017.06.24肾功能 :尿素 7.39mmol/L,eGFR(肌酐 -CysC) 59ml/min ,尿酸 349umol/L ,肌酐 87umol/L ; 2017.06.30肾功能 :尿酸 329umol/L ,尿素 7.92mmol/L ,eGFR(肌酐 -CysC) 65ml/min ,肌酐 81umol/L ; 病例摘要 2.并发症情况 【 贫血指标 】 2017.06.24血常规 :中性粒细胞百分比 70.0% ,白细胞 11.86*109/L ,红细胞 4.11*1012/L ,血红蛋白 125g/L ,血小板计数 192*109/L ; 2017.

6、06.30血常规 :红细胞 3.95*1012/L ,快速 C反应蛋白 0.88mg/L ,中性粒细胞百分比 68.2% ,白细胞 8.65*109/L ,血红蛋白 124g/L ,血小板计数 182*109/L ; 【 钙磷代谢 】 2017.06.27 钙 2.01mmol/L ,无机磷 1.17mmol/L ; 2017.06.24 甲状旁腺激素 :甲状旁腺激素 34.880pg/mL ; 【 营养状态 】 2017.06.27 前白蛋白 411mg/L ,白蛋白 24.8g/L ;病例摘要 【 心脏 】 2017.06.24 心梗三项 :肌钙蛋白 -T 0.013ng/ml ,肌酸激酶

7、同工酶 1.59ng/ml ,肌红蛋白 35.77ng/ml ; 【 感染指标 】 2017.06.26真菌 D-葡聚糖检测 ,内毒素鲎定量测定 :内毒素 14.9pg/ml ,真菌 D葡聚糖 40.78pg/ml ; 2017.06.26粪便 (常规 +隐血 +转铁蛋白 ):真菌 未见 ,便红细胞 0/HP ,粪便转铁蛋白 阴性 ,隐血试验 阴性 ,白细胞 0/HP; 3.其他 【 DIC】 2017.06.24DIC筛查 (7项 ):凝血酶原时间对照 11.8秒 ,凝血酶时间对照 16.0秒 ,国际标准化比值 0.86 ,凝血酶时间 18.3秒 ,凝血酶原时间 10.4秒 ,部分凝血酶原时

8、间 21.0秒 ,纤维蛋白原 2.54g/L ,纤维蛋白 (原 )降解产物 3.0mg/L ,D-二聚体测定 0.82mg/L FEU ,部分凝血酶原时间对照 27.0秒 ;病例摘要 【 心电图 】 2017.06.24 电脑多导联心电图 (2017062400069) 正常范围心电图。 【 胸片 】 2017.06.24 胸部正位 (01739754) 两肺纹理增多，请结合临床。 【 颈椎 MRI】 2017.06.26 颈椎 MRI(01740497) 1.颈椎退行性改变。 2.颈 3-4、颈 4-5、颈 5-6及颈 6-7椎间盘变性、后突。 【 头颅 MRI及 MRA】 2017.06.30 头颅 +脑弥散功能成像 (DWI)(01745530) 1.双侧额顶颞叶皮层下、基底节区及半卵圆中心多发腔隙性梗塞灶，较陈旧。 2.老年脑。 3.双侧上颌窦少许炎症。 2017.06.29 头颅血管成像 (MRA)(01744410) 右侧大脑前动脉 A1段缺如。概念 肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴 “钉突 ”形成为病理特征的肾小球疾病。 临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病综合征最常见的组织病理学类型之一，也是导致成人终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。