妇产科主治医师考试实践能力_jq_jy1501.doc

1、妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页第十五单元 计划生育女性常用节育方法一、宫内节育器（IUD） 环二、甾体类避孕药 药三、避孕工具 套四、输卵管绝育术 扎一、药物避孕（一）概况1.用于避孕的甾体激素药物大致分为 4类：睾酮衍生物：如炔诺酮、18 甲基炔诺酮、双醋炔诺酮等；孕酮衍生物：如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；雌激素衍生物：如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇等；螺旋内酯类：如屈螺酮，隶属第三代孕酮。2.避孕药种类 根据用药途径分为口服、注射、缓释、贴剂。根据药物作用时效分为短效、长效、速效。根据配方由雌、孕激素配伍的复方制剂和单方孕激素制剂。复方短效口服避孕药按照成分配方和用法

2、又分为单相或多相。3.作用机制抑制排卵最主要！改变子宫内膜形态与功能阻碍着床。改变宫颈粘液性状。影响输卵管功能。4.应用禁忌症12 条！（1）严重心脑血管疾病，高血压（血压140100mmHg）。（2）急、慢性肝炎或肾炎，肝硬化。（3）血液病或血栓性疾病史。（4）内分泌疾病如甲状腺功能亢进者，糖尿病伴有肾、视网膜病变及其他心血管病变。（5）恶性肿瘤史，已知或可疑雌激素依赖性肿瘤。（6）原因不明的阴道出血。（7）产后 6个月内，主要母乳喂养。（8）吸烟35 岁者（9）正在服用抗精神病和抗结核药物。（10）严重偏头痛，伴有局灶性神经症状。（11）可疑或确定妊娠。（12）胆汁淤积史及妊娠期胆汁淤积史

3、。-避孕药应用禁忌症-肝胆肾，心血管抗精抗痨不合用血栓，出血，偏头痛妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页甲亢，肿瘤，糖尿病吸烟，母乳，疑怀孕5.避孕药可能的副反应及处理副反应 处 理恶心、乏力、食欲减退 轻度不需处理，或可加服维生素 B6阴道出血前半期，每晚加服 0.005mg炔雌醇，至停服避孕药；后半期，每晚加服 1片避孕药；量多或接近月经期，停药，此次出血视为月经，出血第 5天开始下一周期用药*闭经 除外早孕，开始下一周期；连续闭经 3个月应停药，改换其他方法体重增加、色素沉着、痤疮 视情况决定是否停药皮下埋植法可有点滴出血、月经紊乱、闭经止血、消炎等对症处理*服药期间定期检查肝

4、功能、血压和盆腔情况（二）口服避孕药及用药方法1.复方短效口服避孕药2.三相短效口服避孕药3.速效避孕药（探亲避孕药）4.紧急避孕药1.复方短效口服避孕药（1）常用复方短效口服避孕药妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页（2）复方短效口服避孕药服药方法：1）“复方 18甲”月经周期第 5天开始。每晚 1片。连服 22天。停药撤退出血，在出血的第 5天继续下一周期。停药无出血，在第 7日也继续下一周期。2）其余各种剂型月经周期第 1天开始服药，方法同上。3）注意事项按时服药，若漏服应于 24h内补服。连续 2个月，无月经来潮，停药找原因。糖衣片，要防潮防脱落，以免影响效果。妇产科主治医师

5、考试辅导 专业实践能力第 4 页2.三相短效口服避孕药服药方法：口服避孕药失败的主要原因 A.频繁性交B.月经周期中突然排卵C.未按要求服药D.由于胃肠吸收障碍E.产生耐药性 正确答案C 3.速效避孕药服药方法（探亲避孕药）：速效避孕药特点：服用时间不受月经周期限制，适应证：适用于短期探亲夫妇。常用药：炔诺酮片18 甲基炔诺酮片甲地孕酮片（探亲 1号）具体用法：4.紧急避孕（1）特点：是指在无防护措施情况下性生活后或避孕失败后一定时间内（几小时或几天内）采取的防止妊娠的避孕方法（后补法）不应作为常规避孕方法。这种方法只能对一次性无防护的性生活起保护作用。再次性交仍需要避孕。 一次性。妇产科主治

6、医师考试辅导 专业实践能力第 5 页紧急避孕是通过阻止或延迟排卵，干扰受精或阻碍着床来完成的。 排卵前用抑排卵，排卵后用阻着床！（2）紧急避孕方法：放置宫内节育器（5 天内）口服紧急避孕药（3 天内）（4）现有紧急避孕药的配方及应用方法有关紧急避孕方法，不恰当的有 A.72 小时内放置 IUDB.已确定怀孕的妇女可采用紧急避孕药C.在无保护性生活后 3天内口服紧急避孕药有效率可达 98%D.米非司酮为孕激素受体拮抗药E.53 号避孕药可作为紧急避孕药 正确答案B （三）长效避孕针：1.适应证与复方短效避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。2.使用方法 * 常用药物：醋酸甲羟孕酮（狄波普维拉

7、-DMPA）。* 肌肉注射：每 3个月注射一次，肌注 1次可避孕 13 个月。* 初次用药的 3个月可能发生月经周期不规则或经量多，可对症治疗，必要时可用雌激素或短效避孕药调整。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页（四）缓释避孕系统1.皮下埋植避孕剂 一种安全、高效、可逆的缓释避孕系统。单孕激素制剂，为多环节作用机制达到避孕。主要不良反应为不规则阴道出血，少数发生闭经。2.IUS 宫内缓释系统 单孕激素制剂。带器妊娠率低，其避孕效果与输卵管绝育术媲美。主要不良反应为点滴出血和闭经。由于在子宫腔局部的高孕激素状态，能有效控制内膜增长，减少月经出血量，亦可缓解痛经，尤为适用于经量多和（或

8、）痛经。同时具有避孕和妇科治疗作用。3.阴道避孕环 激素经阴道黏膜吸收释放进入血液。自行放、取方便。4.微球和微囊缓释避孕针 其药物载体采用可生物降解的高分子聚合物和一种或多种激素组成。每月注射一次，维持避孕 1个月、3 个月或 6个月。（五）避孕贴剂每周 1片，连用 3周，停药 1周。二、宫内节育器（IUD）1.种类：惰性 IUD 用惰性材料制成的 IUD。因其脱落率和带器妊娠率高，继续存放率低，现已停止使用。活性 IUD（1）带铜 T形 IUD：型号有 200、220、250、300、380 等（2）母体乐铜 Mcu375IUD（3）固定式无支架含铜宫内节育器（吉妮 IUD）（4）药物或激

9、素缓释宫内节育器：含 LNG、吲哚美辛（前列腺素合成酶抑制剂）等，以减少疼痛或月经血量。2.作用机制机械因素；干扰着床主要毒性作用；药物或激素作用。3.禁忌证 （1）出血：月经过多（除外 LNG-IUS曼月乐）、过频或不规则阴道出血。（2）生殖器官炎症、性传播疾病。（3）生殖器官肿瘤。（4）子宫畸形。（5）宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。（6）严重全身性疾患。（7）宫腔小于 5.5cm或大于 9cm。（8）人工流产后、产时或剖宫产时子宫收缩不良、术后出血、可以残留或感染等。（9）铜过敏。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页（10）盆腔结核。-IUD 应用禁忌症-出血放环血更出

10、炎症放环可扩散歪瓜咧枣的子宫放了迟早还得掉严重疾患和肿瘤以上统统都不行4.放置时间 （1）月经干净后 37 天，含 LNG的 IUD，应在月经期。（2）人工流产后、中期引产术后 24小时内清宫术后。（3）产后 42天恶露净后、剖宫产后半年放置。（4）自然流产正常转经后、药物流产后恢复 2次正常月经以后。（5）阴道正常分娩或剖宫产胎盘娩出后即时（极少）。（6）月经延期或哺乳期闭经排除妊娠后。（7）用于紧急避孕，在无保护性性交后 5天内。5.术后注意事项术后 1周内不宜过重体力劳作；2 周内禁性交及盆浴；首个 3月内每次经期，尤其伴有经量增多或经期腹痛时，注意有无节育器脱落。定期进行随访。出现经期

11、出血多、腹痛、发热等应及时就诊。放置带尾丝的宫内节育器，经期应避免使用阴道卫生用品。6.取出宫内节育器的适应证围绝经期闭经半年者或伴有月经紊乱。7.不良反应 异常出血、腰腹痛、阴道分泌物增多、过敏。8.手术并发症感染、子宫损伤、残留、断裂、嵌顿、移位、异位、带器妊娠。表 IUD 的副反应、处理要点与鉴别诊断副反应 处理要点 鉴别腰酸腰痛 一般不需处理 盆腔炎、骨科疾患白带增多或有血丝需做盆腔检查和必要的实验室检查，以明确诊断 盆腔炎、各种阴道炎症阴道出血 应用 6-氨基己酸、卡巴克络、维生素K、云南白药等 带器妊娠、异位妊娠、先兆流产、应行血、尿 HCG及 B超检查嵌顿、异位、穿孔 均需手术治

12、疗 感染 白带多、有味、下腹痛者应积极抗感染治疗 妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页三、避孕工具1.男用避孕套避孕 防性传播疾病2.女用避孕套3.阴道隔膜4.阴道避孕海绵四、输卵管绝育术（适应证）概念：输卵管绝育术，是一种永久性的节育措施，安全并且可逆，对机体的生理功能无明显影响。方法：通过手术将输卵管切断、结扎、电凝、钳夹、环套、切除；或采用化学药物、高分子聚合物堵塞输卵管管腔，阻断精子与卵细胞相遇而达到绝育目的。途径：经腹部或经阴道。1.经腹输卵管绝育术适应证（1）自愿接受绝育手术且无禁忌证者。（2）患有严重全身疾病或严重遗传性疾病而不宜妊娠者。（3）无手术禁忌证。（一）经腹输

13、卵管绝育术2.禁忌证各种疾病的急性期。全身情况不能耐受手术者，如心力衰竭、产后出血等。腹部皮肤感染或患急、慢性盆腔感染。患严重的神经官能症。 24 小时内两次体温在 37.5或以上者。3.手术时机同放环！（1）月经干净后 37 天，避免在月经后半期或经期。（2）早、中期妊娠人工流产术后，如无并发症，可在流产后 48小时内实施。（3）顺产产后或剖宫产术中即时。（4）自然流产一般建议正常转经后、药物流产后月经正常复潮 2次后。（5）哺乳期闭经除外妊娠。（6）宫内节育器取出术后，或其他盆腔手术。4.并发症及处理原则（1）出血、血肿（2）感染（3）脏器损伤（4）绝育失败（5）术后远期并发症1）腹痛2）

14、腹壁伤口慢性感染的延期愈合3）神经官能症（二）腹腔镜输卵管绝育术1.适应证：同经腹输卵管绝育术。2.禁忌证：妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等；余同经腹输卵管结扎术。3.术后处理原则 术后静卧数小时后，即可下床活动；术后观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象。4.并发症及处理原则（1）术中、术后近期并发症：出血（环、夹脱落），电凝或套扎止血，可将脱落环取出重新操作。（2）远期并发症：慢性盆腔痛、感染、手术失败再妊娠（包括宫内妊娠和异位妊娠）、粘连等。五、避孕失败补救措施（一）手术流产（二）药物流产（三）依沙吖啶（利凡诺）中期引产表 避孕失败补

15、救方法方法 适应证 禁忌证 后期处理人工流产负压吸宫术：10 周以内；钳刮术：1014 周生殖道炎症各种疾病急性期身体状况不良，不能耐受手术体温超过 37.5休息 2周，禁盆浴、性生活 1个月药物流产 妊娠 7周内（49 天内） 青光眼、哮喘、心肌疾病 不成功者需手术流产中期引产 妊娠 1424 周 同人工流产和药物流产 同人工流产（一）手术流产【并发症】（1）子宫穿孔（2）人工流产综合征（3）吸宫不全（4）漏吸（5）术中出血（6）术后感染（7）羊水栓塞（1）子宫穿孔：较为少见，但为严重的并发症。原因：妊娠子宫较为柔软，尤其哺乳期更为明显，易发生穿孔。另外瘢痕子宫妊娠、子宫过度倾屈或畸形等也时

16、有子宫穿孔发生。表现：当器材进入宫腔突然感“无底”或深度超过实际原有宫腔深度，或明显且剧烈牵拉痛等，应考虑子宫损伤的可能。处理：一旦可疑或诊断为子宫穿孔，应立即停止手术，严密观察患者的生命体征、腹膜刺激症状及腹腔内出血征象。发现内出血增多或疑有临近脏器损伤者，应立即剖腹探查并实施有效处置。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页（2）人工流产综合征：最常见原因：是宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经反射所致，并与孕妇精神紧张、不能耐受宫颈扩张、牵拉和持续较长时间及不恰当的过高的负压宫腔操作有关。表现：指受术者在人工流产中或受手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头

17、晕、胸闷，甚至发生抽搐和昏厥。 处理：防术前阴道放置前列腺素制剂使宫颈松弛或宫颈管内放置地卡因栓剂可能减轻疼痛，以及术者规范和熟练的操作均会有利于减少其发生几率。治当出现心率低于 60次或出现上述表征，皮下或静脉注射阿托品 0.51mg，可有效控制。酌情开放静脉，以利于救治。（3）吸宫不全：曾为常见并发症。原因：主要是胚胎组织残留。子宫形态异常、子宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。表现：术后阴道流血超过 2周，血量过多或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，通过超声波检查、血 HCG动态检测有助于诊断。处理：再次清宫。若有感染迹象，抗感染治疗，然后清宫。（4）漏吸：没吸住！表现：确定为宫内

18、妊娠，但术时未吸到胚胎组织。原因：往往因胎囊过小、子宫过度屈曲或宫腔形态异常造成，亦可因子宫穿孔。处理：当吸出物未见胎囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，必要时在超声波的引导下进行操作，以便能及时发现问题而采取针对性的有效处置。（5）术中出血：原因：多发生于妊娠月份较大，或多次妊娠、或有多次人工流产史，以及胚囊着床异常的病例。主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。处理：可在扩张宫颈后，宫颈注射催产素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胚胎组织。注意除外子宫损伤和羊水栓塞。伴有剖宫产史的病例，须警惕可疑或明确的瘢痕妊娠的存在。（6）术后感染：可轻可重表现：主要表现为体温升高、WBC 升

19、高、下腹疼痛、白带浑浊或脓性，不规则流血。双合诊时子宫或附件区有压痛。开始时为子宫内膜炎，如不能及时治疗控制，可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症。原因：一般多为吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致，或者术前生殖器即存在感染。 治疗：应用抗生素。若宫腔内残留妊娠物者，按感染性流产处理。（7）羊水栓塞：原因：羊水栓塞偶可发生在人工流产早、中孕期的钳刮术中，宫颈损伤、胎盘剥离时血窦开放，为羊水进入血液循环创造了条件，不恰当应用催产素或大管径吸引管伴高负压的吸引亦可促使发生。表现：临床表征及严重程度较孕晚期表现得轻和不典型，需注意鉴别。 （二）药物流产用法1.常用药物：米非司酮（RU 486）+ 前列腺素制剂