主治医师考试专业知识_jy5201.doc

1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页尿石症尿石症【大纲】尿石症概述肾及输尿管结石尿石症膀胱及尿道结石一、概 论（一）病因1.结石形成的基本条件尿中含有形成结石的晶体（磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等）和晶体聚合抑制物质（焦磷酸盐、黏多糖、多肽、尿素、枸橼酸、镁等）。形成结石的晶体过多或晶体聚合抑制物质减少，是结石形成的基本条件。2.结石形成的诱发因素（1）尿路感染磷酸盐结石“感染性结石”。（2）尿路梗阻：包茎、尿道狭窄、前列腺增生等，均可引起尿流不畅，尿液淤积易致晶体沉淀形成结石。（3）异物：尿路内存留的异物，可成为结石的核心，尿中晶体易于沉淀其表面而形成结石。（4）新陈代谢紊乱：

2、甲状旁腺功能亢进：钙和磷的代谢异常，导致血钙、尿钙、尿磷的含量增高而发生肾结石；痛风：尿酸盐结石；特发性高尿钙症。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页（5）营养：儿童营养缺乏时，发生膀胱的尿酸结石。（6）长期卧床：骨折或截瘫患者，长期卧床骨质脱钙，血钙上升，尿钙亦增高，同时因尿液的潴留，并发感染，均易形成结石。（7）生活环境：气候、地质、水质。（二）结石的成分及其性质大部分结石以一种成分为主，同时含有其他成分。1.草酸盐结石 X 线片易显影。 2.磷酸盐结石 常呈分层结构，可随肾盂、肾盏的形状形成较大的鹿角状结石。X 线片易显影。3.尿酸盐结石 常为多发。X 线片不易显影。

3、（三）病理生理1.损伤：损伤尿路黏膜，引起溃疡，长久刺激，可诱发癌变，多为鳞癌。2.梗阻：梗阻以上部位积水，久而可致肾功能损害。 3.感染：伴有感染，重者可引起肾积脓或肾周围炎。结石、梗阻和感染，三者互为因果关系，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。（四）结石的预防1.多饮水：成人每日尿量应保持在 2000ml 以上。2.解除梗阻：对包茎、尿道狭窄及前列腺增生给予治疗。3.防治尿路感染。4.长期卧床患者，应鼓励多活动，勤翻身，以减少骨质脱钙。5.治疗代谢性疾病：甲状旁腺功能亢进患者，宜手术治疗。6.调节饮食及药物A.草酸盐结石患者减少食用含有草酸类的食物，如菠菜、土豆、红茶、坚果（栗子、

4、胡桃）等，口服维生素 B6可减少尿内草酸盐的排出，口服氧化镁，可加速尿内草酸盐的溶解。B.磷酸盐结石患者低磷酸钙饮食，并酸化尿液。C.尿酸盐结石患者减少食用肝、肾及豆类食物，碱化尿液，以利于尿酸盐的溶解。二、肾及输尿管结石肾结石位于肾盏或肾盂内。输尿管结石大多来源于肾结石，常停留在输尿管解剖上的 3 个狭窄段：肾盂与输尿管连接处；输尿管跨越髂血管处；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页输尿管穿过膀胱壁段。（一）临床表现主要是疼痛和血尿。活动后肾绞痛伴血尿为特点。1.疼痛 隐痛或钝痛较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。绞痛较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起

5、肌肉痉挛所致。为突然发生，如刀割样，同时伴有放射痛：肾结石由肾区向内下方放射，输尿管结石向下腹部、外阴区和股内侧放射。2.血尿 多为活动后绞痛性血尿。3.脓尿 当结石合并感染，尿中可发现脓细胞。4.其他 恶心、呕吐等消化道症状。如结石梗阻导致肾积水，常可扪及增大的肾脏，肾功能受损。如外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页双侧尿路发生结石梗阻，导致肾功能不全，甚至出现尿毒症。（二）诊断与鉴别诊断1.诊断（1）病史和体征：肾区压痛和叩击痛。输尿管末端的较大结石，可经直肠或阴道触及。（2）化验：尿镜检红细胞增多。多发性和复发性结石患者，应测定血和尿中的钙、磷值及甲状素腺激素，以除外

6、甲状旁腺功能亢进。（3）X 线：诊断肾及输尿管结石的重要措施。进行排泄性尿路造影，可了解结石与肾和输尿管的关系以及两肾功能。2.鉴别诊断（了解，略）右侧肾与输尿管上段结石，应与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。右侧输尿管中下段结石应与阑尾炎相鉴别。肾及输尿管结石需与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。（三）治疗原则1.保守治疗：结石小于 0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染。（1）肾绞痛：注射阿托品、哌替啶，应用吲哚美辛、黄体酮。（2）口服结石溶解剂：口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠碱化尿液尿酸结石。口服氯化铵酸化尿液感染性结石。尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结 TANG】（1）草

7、酸盐结石 口服 Vit B6减少草酸盐排出；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页口服氧化镁增加草酸溶解度。（2）尿酸/胱氨酸结石 口服枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。（3）纯尿酸结石 调节饮食、碱化尿液、别嘌呤醇（4）感染性结石 氯化铵酸化尿液。（3）体外震波碎石：上尿路结石均适用。通过 X 线或超声对结石进行定位，聚焦后进行震波碎石。【禁忌症】结石远端有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖。（4）中西医结合：解痉、利尿、针刺。2.非开放手术治疗（1）输尿管套石术：经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。（2）输尿管肾镜取石或碎石术。（3）经皮肾镜取石或碎石术：适用于肾盂结石。3.开放

8、手术方法（1）手术指征1）结石直径大于 1cm，经非手术治疗无效者。2）结石直径虽小于 1cm，但经保守治疗 3 个月后，出现梗阻侧肾积水者。 3）合并尿路梗阻者。4）合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效者。（2）手术方式（总结 TANG）外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页术式大于 1cm，或合并梗阻、感染 肾盂切开取石术较大结石 肾窦肾盂切开取石术较大结石由肾盂切口不能取出 肾实质切开取石术结石位于肾一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不易去除干净 肾部分切除术一侧肾结石引起严重肾破坏，对侧肾功能尚好 肾切除术大于 1cm 经非手术治疗无效 输尿管切开取

9、石术4.双侧肾及输尿管结石的处理原则处理原则 TANG双侧肾结石先处理安全的一侧，尽可能保留肾脏。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石。双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧一侧肾结石，对侧输尿管结石 先处理输尿管结石三、膀胱及尿道结石膀胱结石多在膀胱内形成，只有少数来自肾脏。尿道结石绝大多数来自肾脏和膀胱。（一）临床表现1.膀胱结石典型症状：尿流突然中断并伴尿道的放射痛。有时变换体位后又能继续排尿。因结石摩擦膀胱黏膜，可有血尿。小儿膀胱结石则排尿时啼哭不止，往往用手牵拉阴茎。合并感染可有尿频和脓尿。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页2

10、.尿道结石：尿痛、排尿困难、尿线变细或呈滴沥状，有时出现血尿。若结石嵌顿在尿道时，可引起急性尿潴留。（二）诊断确诊可做 X 线、B 超、膀胱镜。尿道结石：如发生在前尿道，常可沿尿道扪及；后尿道：经直肠指诊触到。用金属尿道探子检查时有摩擦音或撞击感。必要时可拍 X 线平片。（三）治疗1.膀胱结石直径小于 1cm经尿道放入碎石钳行碎石术，并经膀胱灌洗吸出。2.膀胱结石直径超过 1cm经膀胱镜用气压弹道、超声和液电震波碎石；如无效，行耻骨上膀胱切开取石术。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页3.前尿道结石尿道黏膜麻醉下经尿道取出。4.嵌顿于后尿道的结石：麻醉下用金属尿道探子将其推

11、入膀胱，按膀胱结石处理。尿道结石，尽量不做尿道切开取石，以免术后形成尿道狭窄或尿道瘘。【实战演习自测版】1.结石长期存在，可引起的尿路恶性肿瘤为A.腺癌B.鳞状上皮癌C.横纹肌肉瘤D.移行上皮癌E.以上都不对2.导致输尿管梗阻最常见的病因为A.炎症B.肿瘤C.结核D.结石E.先天性肾盂输尿管连接部狭窄3.原发尿路结石在下列哪些部位形成A.肾盂和膀胱B.肾盂和输尿管外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页C.输尿管和膀胱D.肾盂和尿道E.膀胱和尿道4.门诊中年男性病人中表现为肾绞痛时应首先考虑到A.肾肿瘤B.肾结核C.肾积水D.肾下垂E.肾、输尿管结石5.在上尿路结石的预防中哪一

12、项是错误的A.足够的饮水保持尿量在 2000ml 以上B.少饮用牛奶C.少食用富含草酸的食物D.多饮浓茶以起到利尿作用E.少吃动物蛋白6.血尿伴肾绞痛时应首先考虑A.肾肿瘤B.肾输尿管结石C.泌尿系结核D.肾盂肾炎E.腰肌劳损7.男，30 岁，右肾结石行 ESWL 治疗排除碎石颗粒，成分分析为磷酸镁铵结石，为预防结石的复发哪一项是错误的A.抗感染治疗 B.碱化尿液C.酸化尿液 D.限制食物中磷酸的摄入E.口服氯化铵8.右肾结石 2cm 大小，以下哪项不是 ESWL 治疗的禁忌证A.患侧输尿管有狭窄B.患有严重的心脏疾病C.患有前列腺增生症D.患有急性尿路感染E.伴有双侧输尿管结石9.诊断尿结石

13、的最主要方法是A.超声波检查B.放射线核素肾图检查C.放射线核素肾扫描D.排泄性尿路造影E.会阴部下坠感10.膀胱结石的诊断方法不包括A.X 线平片外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页B.B 超C.膀胱镜D.直肠指诊E.肾动脉造影11.下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石A.无痛性血尿B.终末血尿C.活动后血尿D.初期血尿E.严重血尿伴血块12.诊断输尿管结石最简便的方法是A.摄腹部平片B.B 超检查C.尿常规检查D.排泄性尿路造影E.逆行性尿路造影13.影响尿路结石形成的因素不包括A.感染B.梗阻C.异物D.肾损伤E.体质的强弱14.男，50 岁，右肾下极多发结石，左输尿管

14、上段结石直径 1.5cm。IVP 示右肾下极重度积水，左肾中度积水。平时无症状，血 BUN、CREA 均正常。治疗应采用A.左输尿管切开取石术B.右肾实质切开取石术C.右肾盂切开取石术D.右肾部分切除术E.左肾造瘘术15.若左肾功能良好，右肾结石在何种情况下考虑切除右肾A.复发性右肾结石B.右肾下极多发结石C.右肾无功能或肾功能严重受损D.右肾鹿角状结石E.药物治疗无效16.男，48 岁，KUB 及 IVP 证实左输尿管上段结石，直径 1cm，左肾中度积水，试行体外冲击波治疗 3次。无结石排出，复查 KUB，结石无变化，下一步考虑进行A.左输尿管切开取石术 B.输尿管镜取石术C.左肾和输尿管切除术 D.反复进行上述治疗E.保守治疗