梅国强—拓展《伤寒论》方临床运用.ppt

1、拓展伤寒论方临床运用途径 湖北中医学院 梅国强 2003年 11月 1伤寒论方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故伤寒论之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒 (广义 )。此所以拓展其临床运用之来由，一也。石寿棠谓 “ 汉张太守著伤寒一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。 ” 1“ 万病 ” ，言其多也。“ 仿之为法 ” ，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立，然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致。精于变化，触类旁

2、通，以少应多。方得伤寒之奥妙。 2其二，大论文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机理，乃可拓展其方治范围。其三，仲景以六经立论。六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳

3、得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以扩大伤寒方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验，兹探讨于下 : 3一、突出主证，参以病机二、谨守病机，不拘证侯三、根据部位，参以病机四、循其经脉，参以病机五、斟今酌古、灵活变通六、厘定证候，重新认识七、复用经方，便是新法八、但师其法，不泥其方 4一、突出主证，参以病机 此言 “ 主证 ” 者，其义有二。一为某方所治之证候，就其典型而言，需脉证病机相合方可投剂，然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证

4、用方，故云 “ 参以病机 ” 。此说似乎不经，然则仲景已开其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊憹之类，病机为热扰胸膈，而在太阳篇则有发汗吐下后云云，在阳明篇则曰 “ 阳明病 若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 ，舌上苔者，栀子豉汤主之 ” (221条宋版伤寒论，下同 )， “ 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之 ” (228)；在厥阴篇则曰 “ 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，宜栀子豉汤 ” (375)， 试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。 5又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即

5、以六经病证而论，除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证 ?盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳，热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。前人有同书四逆、白虎二方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段 (亡阳或脱 )，更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒 (汤剂 )、回阳固脱 (注射液 )者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阴病 “ 宜服四逆辈 ” (277)，

6、而少阴病、厥阴病、 “ 霍乱 ” ，四逆汤为主方之一，此一方治多病之例也。 6一、 突出主证，参以病机更以笔者之医案为证。如小陷胸汤原治 “ 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者 ” (138)，为痰热结胸之候，而患者刘某，女， 36岁，以月经 50日未行为主诉。询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓，显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随证加减，期冀各奏其效 :全瓜蒌 10g,法夏 10g,黄连 6g,青木香 10g,柴胡 10g,丹

7、参 20g,制香附10g,炒川楝子 10g,乌药 10g,枳实 10g,煅瓦楞 10g,炒神曲 10g。 七剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽，此非求病机之大体相符而何 ? 7一、 突出主证，参以病机再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。有邓姓者，男， 38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实，径用乌梅 10g， 黄连 10g， 炒黄柏 10g，炒川椒 10g， 细辛 5g， 干姜炭 10g， 党参 10g， 附片 10g

8、， 桂枝 10g， 焦楂炭 10g。 经服二周，已不腹泻，偶尔大便日行二次，为成形软便，后以调理脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低烧，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。 8一、突出主证，参以病机 “ 主证 ” 之第二涵义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。如 “ 伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之 ” (99)。 “ 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤 ” (229)。 “ 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤 ” (230)。以上三条， 皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满

9、之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引伸其意云 :主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸证莫不皆然。盖凡主症，常为某一证侯之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。 9一、 突出主证，参以病机如刘某，男， 35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽无肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。疏方如下：法夏 10g， 干姜 5g， 生姜6g， 黄连 6g， 黄芩 10g， 党参 10g， 神曲 10g， 柴胡 10g， 炒川楝 10g， 制香附 10g， 杜仲 10g， 续断 10g， 五剂病愈。 10