外科护理常规.doc

1、第一章 普外科护理常规一、普外科护理常规二、甲状腺次全切围手术期护理常规三、急性乳腺炎护理常规四、乳腺癌护理常规五、胃癌护理常规六、直肠癌护理常规七、阑尾炎护理常规八、腹股沟疝护理常规九、肠梗阻护理常规十、直肠肛管疾病护理常规十一、腹部损伤护理常规十二、下肢静脉曲张护理常规十三、下肢深静脉血栓护理常规十四、PICC 护理常规十五、结肠镜检查前后护理常规十六、胰腺炎护理常规十七、胆囊结石护理常规十八、肝癌护理常规十九、烧伤病人护理常规二十、高血压护理常规二十一、糖尿病护理常规第二章 胸泌外科护理常规一、泌尿外科一般护理常规二、良性前列腺增生症护理常规三、前列腺癌护理常规四、膀胱肿瘤护理常规五、肾

2、肿瘤护理常规六、泌尿系结石护理常规七、精索静脉曲张护理常规八、睾丸鞘膜积液护理常规九、泌尿系统损伤护理常规十、胸外科一般护理常规十一、胸腔闭式引流护理常规十二、肋骨骨折护理常规十三、气胸护理常规十四、肺癌护理常规十五、食管癌护理常规十六、高血压护理常规十七、糖尿病护理常规危重患者护理常规一、危重患者护理常规二、心脏骤停护理常规三、心力衰竭护理常规四、呼吸困难护理常规五、多发性创伤护理常规六、肺栓塞护理常规七、脑疝护理常规八、上消化道出血护理常规九、气管切开护理常规十、休克护理常规十一、急性心力衰竭护理常规十二、急性肾衰竭护理常规十三、急性肺损伤/急性呼吸窘迫症护理常规十四、弥散性血管内凝血护理

3、常规第一章 普外科护理常规一、普外科护理常规【护理评估】(一)术前评估1、病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。2、社会情况如环境影响、家庭态度及经济承受能力。3、年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4、既往健康史如患病史、过敏史、家族史。5、对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。(二)术后评估1、手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。2、病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。3、评估病人术后心理状况，身体有何不适。4、术后生

4、命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。5、出院前的心理反应。【护理措施】(一)术前护理常规措施1、心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。2、了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。3、根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。4、做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。5、根据手术种类、方式、部位、范围的不同

5、，应给予不同饮食。术前 12 小时禁食，46 小时禁水。6、肠道准备：除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前 23 天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。7、术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。送病人去手术室之前的准备1、测量生命体征，并做好记录、如有异常报告医生，决定是否延期手术。2、检查备皮情况，戴腕带，应用术前药物。3、胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。4、嘱病人排尿，腹部手术时间超过4小时者应留置导尿，并妥善固定。5、给病人更换手术衣，取下假牙、发夹、贵重物品交与家属或护士长保管。6、

6、准备手术室所需的物品如病例、X光片、CT片、药品等一起带入手 术室。7、病人进入手术室后根据麻醉方式、手术情况准备病床物品，停止执行术前医嘱。（二）术后护理1、了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。2、体位：根据病情及病种改变体位。3、饮食和输液：手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。4、生命体征的监测：根据麻醉方式、手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，做好记录。5、伤口、引流物的观察：术后应观察伤口有无渗血、渗液

7、、敷料脱落及感染的征象，保持引流通畅。6、疼痛的护理：麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。7、恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。8、术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。9、基础护理：加强口腔、尿道、压疮的护理，防止并发症发生。10、活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。11、

8、密切观察术后病情变化，向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。附 1 ：胃肠减压的护理一、目的胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。二、胃肠减压的应用1、解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。2、减轻由于肠麻痹引起的腹胀。3、术中减少胃肠胀气，利于手术操作。4、术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。5、有利于观察引流液的量和性状。三、护理1、向病人解释操作目的，以取得合作。2、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道

9、连接是否正确。3、清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内 5060cm，妥善固定。4、行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6、6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。5、减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管 1 小时。6、使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。7、做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。8、拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。9、拔管时先将减压装置与胃

10、管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。附 2：“T”型管引流护理一、目的 病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 二、护理 (一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定， “T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。(二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不

11、能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后 57 天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。(四)评估记录1、胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。2、术后 24 小时胆汁引流量 300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml 左右。3、黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4、观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。5、如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁

12、性腹膜炎，及时通知医生处理。6、拔管：“T”型管放置 1014 天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为 200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管 2 小时，然后 4 小时、8 小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流 24 小时以减少造影后反应和继发感染。造影后 12 日可拔管。 7、拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。 “T”型管拔出后残余窦道在 2448 小时可自行闭合。附 3：腹腔引流管的护理一、目的 (一)充分引流或吸出腹

13、腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。(四)减压。二、护理(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。(五)保持引流管的通畅并每

14、日更换引流袋，必要时做细菌培养。(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。二、甲状腺次全切围手术期护理常规【概念】甲状腺位于甲状软骨上方，气管两侧，外科被膜将其固定于气管和环状软骨上，随吞咽上下移动。甲状腺的功能是合成、贮存、分泌甲状腺素、即T3、T4。【护理评估】1、健康史。2、心理状态。3、术中情况:了解麻醉方式与效果,手术种类及病灶处理情况,术中出血与补液情况。4、术后情况: 评估病人神志是否

15、清醒,呼吸道是否通畅,生命体征是否平稳,切口敷料是否干燥剂引流情况,病人的心理反应等。 了解病人是否出现术后并发症。【护理措施】(一)术前护理1、甲亢的病人术前做相应的心理准备、药物准备、体位准备，减少术后并发症的发生。2、应做好手术前物品准备，如气管切开包，急救用物，心电监护，氧气等。(二)术后护理1、体位：麻醉清醒后取半做卧位，有利于呼吸和渗出物的引流。24小时内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。2、饮食：术后6小时可进温凉流质饮食，逐渐改半流质饮食，以免刀口出血。3、甲亢患者如需服碘剂应严格按医嘱服用，确保疗效。4、并发症的观察:（1）呼吸困难与窒息： 是术后最

16、危急的并发症，多发生在手术后48小时内。（2）喉返神经损伤： 出现声音嘶哑或失音，应做好解释安慰工作，应用促进神经恢复的药物配合理疗。（3）喉上神经损伤： 出现呛咳、误咽，可协助病人做起进食或进半流质饮食。（4）手足抽搐：术中损伤甲状旁腺所致，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml。（5）甲状腺危象： 多发生在术后1236小时内。高热(39度)、脉快而弱（120次/分以上）大汗、烦躁、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。 【健康指导】1、拆线后练习颈部活动，防止切口粘连和瘢痕收缩。2、指导病人正确服用甲状腺素片，定期复查。三、急性乳腺炎护理常规【概念】急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,多见于产后哺乳期妇女,尤以初产妇多见,往往发生在产后 3-4 周。【护理评估】1、产后一般情况。2、是否有乳汁郁积的原因。3、乳头是否损伤或皲裂。【护理措施】1、患乳停止哺乳，外力协助排空乳汁。2、缓解疼痛：关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛药物。3、控制感染：患处热敷、药物外敷或理疗，促进炎症消散。切开引流后，保持局部伤口的清洁干燥和引流通畅，应及时更换敷料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素，抗感染。【健康指导】1、保持乳头、乳晕清洁。