2018年急重症护理学离线作业答案.doc

1、 浙江大学远程教育学院急重症护理学课程作业(必做)姓名： 唐晓燕 学 号：年级： 2017 春 学习中心： 杭州学习中心（萧山）第一讲 院前急救和心肺脑复苏一、单选题1. 一位外科手术后患者刚送到病房，你去查房时发现患者呼之不应、经评估只有濒死呼吸，无颈动脉搏动，心电图上显示以下节律。请问这是什么情况，最紧急的措施是什么？A. PEA（心脏骤停） ，立即准备除颤和做 CPRB. PEA（心脏骤停） ，立即进行高质量 CPR 并呼叫医生和其他护士参与抢救C. 窦性心动过速节律，让医生开医嘱使用阿托品D. 窦性心动过速节律，暂时观察，不需紧急处理E. 窦性心动过速节律，暂时观察，请心内科会诊答：B

2、二、 名词解释1.院外急救 是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，是急救医疗服务体系中的首要环节和重要组成部分。 2. 生存链： 是指心脏病发作后的各个急救反应环节，包括早期打急救电话、旁观者早期进行现场的 CPR、早期获取除颤仪进行除颤和早期的高级心肺复苏。对心脏骤停患者进行有效的复苏和获得较高的生存率有赖于生存链各个环节的紧密配合。 3. 心脏骤停 是指心脏射血功能的突然终止。最常见的病理生理机制为室性快速型心律失常（室颤和室速） ，其次为缓慢性心律失常、心室停顿或无脉性电活动（PEA） 。 4. 心肺脑复苏 心肺复苏术

3、（cardiopulmonary resuscitation，CPR ）是针对心跳呼吸骤停者所采取的急救技术，是专业急救医学和现代救护的核心内容。脑复苏与心肺复苏紧密结合，诞生了心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR） 。包括基础生命支持（ BLS） 、高级生命支持（ALS）和复苏后生命支持（PLS）三阶段。 5.系统化评估方法 是抢救中需掌握和熟练使用的系统化的评估方法，分为基础生命支持（BLS）评估、高级心血管生命支持（ACLS）的初步评估和再次评估。 BLS 评估包括：判断患者反应、呼救并让人启动应急反应系统并获取除颤器、判断是

4、否心脏骤停并开始 CPR 和尽快除颤；ACLS 初步评估包括：A-B-C-D-E 的内容，即气道、呼吸、循环状况评估以及功能障碍与全身暴露进行体检的内容；再次评估的内容包括：针对性病史（SAMPLE 病史即症状与体征、过敏史、用药史、过去病史、末次进餐时间与疾病相关事件）的采集与针对原因（5H：低血容量、低氧、酸中毒、低/高血钾/低血糖以及其他电解质紊乱、低温；5T：药物中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞）的处理。 三.简.题 1. 院外急救的特点和原则有哪些？ 院外急救的特点为突发性、紧迫性、艰难性、复杂性。院外急救常在缺医少药的情况下进行的，常无齐备的抢救器材、药品等。因此要机动灵活

5、地在现场寻找代用品，就地取材，才能为病人获得抢救时机。 院外急救的原则包括（1） 先排险，后施救；（ 2） 急救与呼救并重；（ 3）先抢救重伤者，后抢救较轻者（先重后轻） ；（4）先施救，后运送； 5. 转送与监护救护相结合；6. 紧密衔接、前后一致。 2. 心脏骤停的病因有哪些？ 心脏骤停的病因有（1）心血管疾病：以冠状动脉粥样硬化性心脏病占首位。其他还有心肌病、瓣膜性心脏病 如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂等以及主动脉瘤、心房粘液瘤、先天性与获得性长QT 综合征、Brugada 综合征等。 （2）非心血管疾病：如严重创伤、窒息、溺水、雷电击伤等意外事件；中毒，如有机磷农药中毒、草乌中毒、镇静催眠

6、药物中毒等；麻醉意外；迷走反射，如咽心反射、胆心反射等。以及其他如严重的酸碱与电解质失衡、过敏性休克、抗心律失常药物导致的恶性心律失常等。 3. 请描述心脏骤停的临床表现、心电图表现和判断方法。 心脏骤停的临床表现包括：病人突发意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，呼吸呈叹息样或短促抽泣样呼吸，随后呼吸停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，可伴大小便失禁。 心电图表现有：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性电活动和停搏 判断方法：病人突发意识丧失，大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的主要依据。非专业急救人员触诊大动脉搏动有困难，可根据病人突发意识丧失、呼吸停止、面色苍白或发绀等作出心脏骤停的诊断。 4. 除

7、颤的适应症有哪些，如何选择能量？请描述除颤的步骤与注意事项。 除颤的适应症包括室颤和无脉搏室速。 使用单相波机器除颤时选择的能量为 360J，如使用双相波机器，则根据机器不同选择 120J、150J或 200J（如不明确为何种双相波机器，可选默认剂量 200J） 。 除颤的步骤： 1）打开电源 2）连接导联 3）选择合适的能量 4）将电极板涂上导电糊 5）放置电极板 6）充电 7）大家走开 8）同时按下放电键 除颤后应立即实施 2 分钟 CPR，然后再检查节律和实施其他抢救措施。 除颤时的注意事项：除颤时应注意操作者和病人的安全。如病人有永久起搏器，除颤板避开应放置；如有临时起搏器，除颤前应予

8、以关闭；有药物贴膜，应先行去除；病人胸部有水会干扰除颤的有效性，应快速擦干胸部；除颤操作者勿站在有水的地板处；除颤之前一定要确保自己和所有人均未接触病人（包括提供氧气与通气支持的施救者）后才能实施放电。 5. 美国心脏协会推荐的高效复苏团队运行的要素有哪些？ 高效复苏团队有效运行依赖于以下几个方面： （1 ）成员角色 明确角色与职责 了解自己的局限性 建设性干预（婉转、得体） （2 ）沟通内容（沟通什么？） 知识分享（频繁询问与观察） 总结与反复评估（能帮助应对患者病情变化） （3 ）沟通方式（如何沟通？） 闭环式沟通（确认指令、用姓名称呼成员、确认干预措施已付诸实施） 清晰的信息传达（用平静

9、、自信的语调） 相互尊重（体现专业态度、使用友好、可控的声音，避免大声呼喊或侵犯性语言 四.案.分. 1. 你在急诊护士站的电脑里输注药物医嘱，一位电工师傅爬在梯子上换走廊天花板上的灯泡。突然你听到有人大叫一声，你走出护士台时看见电工已倒在地上。 问题 1：作为第一目击者，你应该怎么办？请描述详细的抢救流程。 首先确认现场安全（让人切断电源或拉下电闸） ，然后再接近电工，开始评估与抢救流程。随后详细的 BLS 流程包括以下步骤： 判断有无反应与有无有效呼吸（轻拍肩膀，大声呼喊，快速扫胸廓判断是否有呼吸以及呼吸是否正常） ； 启动应急反应系统（大声求救，让人打急救电话并取来除颤器） ； 判断颈动

10、脉搏动并按需要开始心肺复苏（用 510 秒时间判断脉搏，如 10 秒内无法确定有无脉搏，开始心脏按压。30 次按压后打开气道给 2 次呼吸，直到除颤器到达或其他专业人员来替换） ； 实施除颤（连接除颤仪，确认为需除颤节律并进行除颤操作，除颤步骤：1-打开电源并选择合适能量；2-充电； 3-清场并放电） 。 除颤后立即从心脏按压开始 CPR，按除颤-2 分钟 CPR-评估的流程实施抢救。 2生存链有哪些重要环节？实施高质量心肺复苏的要素有哪些？ （1 ） 生存链是指心脏病发作后的各个急救反应环节，包括立即识别和启动应急反应系统、旁观者立即进行现场 CPR、快速获取除颤仪进行除颤、有效的高级心血管

11、生命支持以及心脏骤停复苏后的综合治疗。心脏骤停患者有效复苏和获得较高生存率常有赖于生存链各环节的紧密配合。 （2 ） 实施高质量心肺复苏的关键性因素包括： 关注心脏按压的频率。即按 100-120 次/ 分的速度快速进行按压； 关注心脏按压的深度。即用力按压，保证使成人患者的胸骨下陷至少 5cm，但不超过 6cm；婴幼儿至少为胸廓前后径的 1/3，即儿童约 5cm，婴儿约 4cm； 保证心脏按压后胸廓的充分回弹（按压后的回弹时间与按压时间应大致相等） ； 尽量减少对心脏按压的干扰（如可能，持续不间断按压最为理想） ，按压中断的时间应不超过 10 秒； 关注按压占比（CCF） 。心脏按压所占整个

12、心肺复苏过程的比例应至少达 60%，理想状态下达80%。 关注高质量的按压。如可能，专业人员应每 5 个循环（大约 2 分钟）更换按压人员以避免疲劳所导致的按压质量下降； 给予有效通气，避免过度通气。通气时不要过快（每次通气用 1 秒钟） 、勿给过多 呼吸或用力过猛，通气时能使胸廓有可见抬起即可。 使用视听反馈设施来监测 CPR 的质量 3. 病房里一位刚入院患者的家人来告诉你说患者感觉胸部不适。你到房间看到病人有心电监护，所显示的节律如下图。请描述该节律名称，最为紧急的措施是什么？实施该紧急操作时需注意什么？ 该节律是心室颤动（VF） ； 最紧急的措施是除颤，在除颤仪准备好之前先实施高质量心

13、肺复苏，除颤后立即从心脏按压开始心肺复苏并每 2 分钟一次评估是否需要再次除颤。 除颤操作时需注意安全，实施放电前应大声清场，确保无人与病人或床接触，氧气已移开。 第二讲 创伤 一、名词解释 1、多发伤 指单一致伤因素作用所造成的两个或两个以上的解剖部位或脏器的较严重的损伤，其中至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱。 2、脊髓休 脊髓损伤后的暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。常在数小时或数日内开始恢复，最后可完全恢复。 3、骨筋膜间隙综合征 指由于骨折形成的血肿和严重软组织水肿，骨筋膜间室内压力升高，使软组

14、织的血液循环障碍，肌肉神经急性缺血而出现的一系列症状，常见于前臂掌侧和小腿。 二、简答题 1. 简述创伤的初级评估程序。 答：A：Airway with cervical spine protection（气道开放与颈椎保护） B: Breathing（呼吸） C： Circulation（循环） D：Disability（神经系统能力） E：Expose/ Environmental （暴露与环境） 2. 简述 CRAMS 评分法及其应用。 答：是常见的院前创伤评分系统，评定范围包括循环(circulation, C)、呼吸(respiration, R)、腹部(abdomen, A)、活动

15、(motor, M)和语言(speech, S)五个方面。每项指标 0-2 分；总分 9-10 分为轻伤，7-8 分为重伤， 6 分 为危重伤。 三、案例分析 1. 患者，男，50 来岁，约 25 分钟前发生车祸。您作为急救人员，到达现场后，查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，疼痛刺激睁眼，无言语反应，回缩肢体，双肺呼吸音清，腹部无异常，右髋部有擦伤，右下肢中下段畸形、无出血。 （1 ）：患者的格拉斯哥昏迷评分是多少？简述格拉斯哥昏迷评分的方法。 答：格拉斯哥昏迷评分（GCS)对患者的运动、睁眼、语言三方面进行评估和计分，具体如下： 该患者的格拉斯哥昏迷评分是 7 分。 （2 ）：

16、患者目前最严重的损伤是哪个部位？有何风险，急救要点有哪些？ 答：该患者目前有重型颅脑外伤。易出现颅内压增高表现及瞳孔改变，甚至呼吸衰竭，危及生命。应立即采取相应的急救措施包括：立即吸氧，防止误吸；动态生命体征变化趋势；建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗；严密观察意识改变，瞳孔变化，警惕脑疝发生。 （3 ）：在转运至医院的途中，患者有短暂的清醒，到达医院时，突发昏迷，右侧瞳孔散大固定。您考虑患者目前处于什么情况？最需要接受什么检查？作何应对？ 答：患者发生了急性硬膜外血肿合并脑疝。应该作头颅 CT 检查，并给予甘露醇等利尿剂，同时快速做好开颅手术准备。 2、患者，男性，1 小时前高架上坠落，当即昏

17、迷，到达急诊后， BP55/32mmHg，HR 133 次/分，点头样呼吸，四肢冰凉，左侧胸部塌陷明显，其余未见明显出血。 （1 ）判断该患者可能发生了什么情况？ 答：患者高处坠落，是多发性创伤，并且生命体征不稳定，有失血性休克。 （2 ）作为急诊抢救室护士，现在最紧急的处理都有哪些？ 答：患者气道、呼吸、循环都存在问题，首先保持气道通畅，呼吸皮囊辅助呼吸，建立高级气道，听诊双肺呼吸音，配合医生行床边 B 超，左胸如无呼吸音或存在大量液体需行床旁胸腔闭式引流术，立即开通 2 路 20G 以上静脉通路，液体复苏。 （3 ）若患者行左侧胸腔闭式引流术后 10 分钟引流出 1000mL 血性液体，你

18、作何应对？ 答：静脉液体复苏及大剂量输血，行术前准备，随时送手术室剖胸探查。 睁眼反应（E） 评分 语言反应（V） 评分 运动反应（M） 评分 自动睁眼 4 回答正确 5 正确执行指令 6 呼唤睁眼 3 对答混乱 4 对刺激定位 5 刺痛睁眼 2 答非所问 3 逃避刺激 4 无反应 1 含糊不清的声音 2 刺痛屈曲（去皮质强直） 3 无反应 1 刺痛伸展（去大脑强直） 2 无反应 1 第三讲 中毒 一、名词解释 1. 中毒 有毒物质接触机体或进入机体后，在效应部位积累到一定程度，引起器官和组织的功能损害或器质性损害，甚至危及生命，称为中毒。 2. 阿托品化 颜面潮红、口干、皮肤干燥、瞳孔明显扩

19、大且不再缩小、腺体分泌减少、肺部湿罗音显著减少或消失、轻度躁动不安、心率加快。 3、中间综合征 急诊中毒症状缓解后迟发性神经损害出现前，出现一系列肌无力的症状，主要累及肢体近端肌群、颈屈肌、呼吸肌等,表现为眼睑下垂、面瘫、颈、上肢和呼吸肌麻痹。 二简答题 1. 简述急性中毒的急救护理原则 答：立即终止接触毒物；紧急复苏和对症支持治疗；清除胃肠道内尚未吸收的毒物；促进已吸收的毒物排出；特异解毒剂的应用；预防并发症 2、什么是毒蕈碱（M）样症状？ 答：副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌和腺体分泌增加：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、流泪、流涎、心率减慢、气促、肺水肿等。 3、简述百草枯中毒的临

20、床表现 答：局部刺激反应：表现暗红斑、水疱、溃疡 呼吸系统：肺损伤是最严重和最突出的改变。早期可无症状，逐渐出现咳嗽，胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、肺水肿、肺出血、呼吸衰竭 消化系统：口腔、咽喉烧灼感，黏膜糜烂、溃疡，消化道出血 泌尿系统：后期肾功能衰竭 三、案例分析 1. 患者，女性，41 岁，3 天前因与丈夫不和，自服敌敌畏 300ml 至神志不清，送当地县医院救治。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。予洗胃、解毒药物以及对症支持治疗，逐渐有所好转。今晨神志转清，能进食流质，患者及家属认为病情好转，要求出院。突然患者神志不清，呼之不应 查体：T36.5，

21、P60 次/ 分，R30 次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 （1 ）该患者属于什么中毒?其特效解毒剂是什么？ 答：有机磷农药中毒，阿托品。 （2 ）目前发生了什么情况？该如何处理？ 答：“反跳” 反跳的防治重点在于早期彻底清除毒物 阿托品早期适量应用，严防不足与过量 胆碱酯酶复能剂应用要尽早、适量 放在输液太快与量过大 一旦出现反跳，重复给予上述治疗 2、 患者，女，25 岁，被室友发现在洗澡时昏迷

22、倒地。入院时，患者有抽搐，呼吸困难，口唇及皮肤黏膜呈樱桃红色，四肢湿冷，伴大小便失禁，既往体健。 （1 ）患者最可能发生了什么？ 答：急性一氧化碳中毒。 （2 ）需要明确诊断，应考虑什么检查？ 答：动脉血气分析的碳氧血红蛋白测定。 （3 ）救治该患者时应该注意哪些问题? 答：（一）防止 CO 继续吸入及现场急救 立即打开门窗通风，迅速将病人移至空气新鲜处，解开病人衣服，松开腰带，保持呼吸道通畅。有条件立即给予氧疗。 （二）促进已吸收 CO 的排出 氧疗：高压氧治疗不但可降低病死率，缩短病程，且可减少或防止迟发性脑病的发生；同时也可改善脑缺氧、脑水肿，改善心肌缺氧和减轻酸中毒。最好在 4 小时内

23、进行，轻度中毒治疗 57 次；中度中毒治疗 1020 次；重度中毒治疗 2030 次。 血液或血浆治疗：对于危重病例可考虑换血疗法。 （三）对症及支持治疗 昏迷期间要加强护理，保持呼吸道通畅，防止肺部感染、压疮的发生。 防治脑水肿：急性中毒 2-4 小时，可出现脑水肿，24-48 小时达高峰，并持续多天。甘露醇、DXM的使用。 促进脑细胞功能的恢复：可早期应用 ATP、辅酶 A、细胞色素 C、胞二磷胆碱等静脉滴注。 第四讲 呼吸系统功能监测与支持 一、名词解释： 1. 动脉血氧分压 动脉血氧分压（PaO2）是指溶解在动脉血中的氧所产生的压力或张力。正常值:955mmHg, 2. 功能残气量（F

24、RC） 平静呼气后残留在肺内的气体容量。等于补呼气量各残气量之和。 3. 高流量供氧系统 提供的气流速度可以完全满足病人吸气的需要，只要使用正确，病人通气的方式对 FiO2 没有影响。 二、简答题 1何为通气与血流比值？ 通气与血流比值（V/Q）是指单位时间内肺泡的通气量与流经肺泡的血流量之间的比例。正常值为 0.8。 2何为辅助-控制通气模式？ 当病人有足够吸气力量时，可驱动呼吸机，每驱动一次，呼吸机就提供先前预设之潮气量或气道压力；当病人吸气的力量不足，无法驱动呼吸机时，机器会依设置的时间及潮气量或气道压力，自动提供呼吸的辅助。 3. 简述影响脉搏血氧饱和度监测准确性的主要原因。 1) 低

25、血压（Bp70%时，SaO2 与 SpO2 的相关性良好； 5) 皮肤色素沉着可造成 SpO2 假性增高； 6) 染甲（黑或蓝色）可造成 SpO2 假性降低； 7) 传感器未放在正确位置也会影响监测的准确性。 第五讲 循环系统功能监测与支持 一、名词解释 1、中心静脉压：中心静脉压（central venous pressure，CVP）是上下腔静脉与右心房交界处的压力,正常值为 0.050.12Kpa（512cmH2O） 。 2、心脏指数：心脏指数（cardiac index，CI）是指每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量。正常值为 2.54L/（minm2 ） 。 3、心律失常：心律失常（

26、arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度以及激动次序异常所引起的心电现象。 二、简答题 1何谓心脏的传导系？ 答：由特殊心肌细胞构成，具有自律性和传导性，主要功能是产生和传导冲动，控制心脏的节律性活动。包括：窦房结、结间束、房室结区、房室束，左、右束支和 Purkinje 纤维网。 2、典型的心绞痛发作具有哪些特点，发作时应怎样治疗？ 答：典型症状表现为胸骨体上段或中段后压榨样或紧缩样疼痛，约占心绞痛患者的 60% 左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感，心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在 35 分钟内逐渐消失，很少超过 15 分钟。缓解方式：一般在停止原来诱发症状

27、的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在 3 分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。 三、案例分析 1. 男性，58 岁，突发胸骨后压榨性疼痛 3 小时。 3 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病 5 年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62岁死于急性心肌梗死。 查体：T3

28、6.5,P82 次/分，R19 次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次/分，律不齐，可闻及早搏 35 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.50.7mV,有 R on T 室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml） 。 问题：1）请列出案例的诊断及诊断依据 。 2）为确诊，需进一步检查哪些项目？ 3）请简要列出本案例的治疗护理原则。 答案： 1）. 诊断及诊断依据 诊断：、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 室性早搏 心功能级 、心脏骤停心肺复苏术后 、高血压病 2 级 极高危组 诊断依据是： 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 突然抽搐，意识丧失。 双肺底细湿罗音，心音低。 辅助检查：心电图心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高,室性早搏， 肌钙蛋白 T 升高。 2）为确诊，需进一步检查哪些项目？ 动态观察心电图。 动态观察血清心肌酶。 血气分析，电解质。凝血功能检查。 血脂，生化检查。 超声心动图、腹部 B 超。