1、 用人单位劳动保障监察 书面材料情况申报表 （ 年度） 单位名称 （盖章） 法定代表人 单位地址 机构代码 填报日期 河南省人力资源和社会保障厅印制 一、用人单位基本情况 用人单位名称 法人代表（负责人） 联系电话 劳资（人力资源）负责人 联系电话 办公地址 邮政编码 注册登记机关 注册号码 单位性质 主管部门 社会保险登记机关 社保登记证号 开户银行 银行帐号 填表联系人 电话 手机 传真 E-mail 二、劳动用工 城镇职工人数 已办录用 备案人数 年 末使用劳动者总人数 （ ） 农村和外来 劳动者人数 已办录用 备案人数 港澳台或外籍 劳动者人数 已办境外 就业证人数 离退休返聘人数 其
2、他人员 人 数 单位离退休人数 女职工 人 数 未成年工人数 使用童工情况 三、职业培训 从事特殊技 术工种人数 实际持有职业资格证书人数 四、劳动合同 已签订劳动合同人数 劳动合同备案 （鉴证）人数 未签订劳动合同人数 未签订劳动 合同原因 劳动合同到期人数 终止、解除及续 订人数 其中一份劳动合同文本是否交到劳动者 收取抵押（物） 或者其他证件情况 终止、解除劳动合同后是否按规定办理手续 集体合同签订情况 五、工时制度 实行综合计时工时 制 人 数 审批机关及时效 实行不定时工时 制 人 数 审批机关及时效 实 行 标 准 工 作 时 间 人 数 休 息 休 假 制 度 落 实 情 况 延
3、长工作时间是否与工会和劳动者协商 延长劳动者工作时间是否超过 3 小时 /日 延长劳动者工作时间是否超过 36 小时 /月 六、劳动工 资 月工资支付日期 工资发放形式 现金 银行代发 年实际支付工资总额 未达到最低工资标准人数 是否拖欠、克扣工资 是否按规定支付加班工资 七、社会保险 项目 养老保险 医疗保险 工伤保险 失业保险 生育保险 申报参保人数 单位申报缴费基数（ 1-6 月） 个人申报缴费基数（ 1-6 月） 单位申报缴费基数（ 7 12 月） 个人申报缴费基数（ 7 12 月） 年末参保缴费职工 全年缴费金额 全年欠缴数额 累计欠费金额 八、女职工保护及其他 女职工、未成年工是否
4、从事 国家规定禁忌从事的劳动 女职工是否享受 90 天产假 劳资管理人员是否 经劳动保障部门培训 劳动管理规章制度是 否已报劳动保障部门备案 上一 年度 书面 材料 审查 等级 上一 年度 劳动 保障 诚信 等级 评价 诚信 等级 情况 上 年 度 被 投诉、 举报、 专项 检查、 巡视 检查 次数和 整改 情况 九、用人单位其他需要说明的情况 十、用人单位对提供书面材料真实性的承诺 以上申报材料均如实填写，如有虚假，本单位愿承担相应责任。 年 月 日 （单位盖章） 经办 人签名 单位主管领导签名 填报时间 主 管 部 门 审 核 意 见 年 月 日 （盖章） 社 会 保 险 登 记 证 年 审 记 录 年 月 日 （盖章） 劳 动 保 障 监 察 书 面 材 料 审 查 结 果 年 月 日 （盖章）
