1、工程设计施工资质申请表申 报 企 业：填 表 日 期： 年 月 日13填 表 说 明一、 本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。二、 本表用计算机打印，纸张为 A4 纸。三、 本表由企业如实填写。四、 本表数字均使用阿拉伯数字。五、 本表中带的位置，用选择填写。六、 本表须附附件材料。14企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的工程设计施工资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关
2、法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名: （公章）年 月 日15一、企业基本情况企业名称省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企业注册地址街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码营业执照注册号企 业 类 型 成立时间 年 月 日联 系 电 话 传真企 业 网 址 电子信箱法定代表人 职务 职称企业经营负责人 职务 职称技术负责人 职务 职称发 生 次 经济损失 万元发生重大质量安 全 事 故 死亡 人 重 伤 人从业人员人数 人； 离退休人员 人总数 人其中：中级职称 人高级职称 人专业技术人员聘用退休技术人员 人总数 人 施工员 人，其中持证上岗 人一级建造师（项目经
3、理） 人 质检员 人，其中持证上岗 人二级建造师（项目经理） 人 预算员 人，其中持证上岗 人项目经理三级建造师（项目经理） 人持证上岗安全员 人，其中持证上岗 人注册电气工程师 人 返聘人员 人注册设备工程师 人 返聘人员 人一级结构工程师 人 返聘人员 人二级结构工程师 人 返聘人员 人一级注册建造师 人 返聘人员 人企业从业人员状况注册执业人员二级注册建造师 人 返聘人员 人16一级注册建筑师 人 返聘人员 人二级注册建筑师 人 返聘人员 人注册资本 万元 收实资本 万元资产总额 万元 国有资本 万元固定资产 万元 法人资本 万元流动资产 万元 个人资本 万元负债总额 万元 港澳台商资本
4、 万元净资产 万元 外商资本 万元企业总收入 万元 建筑业增加值 万元建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元利润总额 万元 劳动者报酬 万元所得税 万元 生产税净额 万元净利润 万元 营业利润 万元净资产收益率 建筑业劳动生产率 万元人生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 企业财务生产经营状况生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 年 年 年近三年工程结算收入 万元 万元 万元机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元 机械设备净值 万元设备动力装备率 千瓦人 技术装备率 万元人企业原资质等级及批准时间注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2
5、.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。17二、企业简历注：本简介可复制加页。18三、企业法定代表人简历姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 最高学历像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历19本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历及业绩姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业工程管理资历 年 电话 最高学历像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作( 业绩)、任何职工作简历20本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业专业技术人员情况序号姓 名 身份证号 学 历 职 称 工作年限 所学专业 从事专业21注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。六、企业注册执业人员情况序号 姓名 年龄 身份证号码 专业 注册类别及等级执业印章号备注
