1、区校外午托机构申报设立审批表拟办校外午托机构名称： 敬告1.在签署文件和填表前，申请 人应当阅读深圳市校外午托机构管理 办法及其他法规文件，并确知其享有的权利和应 承担的义务。2.申请人对其所提交的文件、 证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应 当是原件，确有特殊情况不能提交原件的， 应当提交加盖公章的文件、证件复印件。4.申请人应当使用钢笔、毛笔或 签字笔工整地填写申请书 或签字。5.申请人提交的文件、证件应 当规整、 洁净、不得涂抹。现申请校外午托机构设立。本 审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法 规的规定，不含虚假成分，谨此确 认。申请人签字（盖章）：
2、 申请日期： 年 月 日区教育局制2一、简 况 表设立者（单位或个人） 联系电话 拟设立午托机构名称 拟设立午托机构详细地址 手机： 拟设立午托机构负责人（法定代表人）联系电话办公： 开办资金（万元） 资金来源 建筑面积（平方米） 所在楼层 场地使用方式 自有 租赁 无偿使用 其他（说明： ）建筑类型 管理人员人数 工作人员人数 配餐来源 自行配餐 外买 （提供配餐企 业名称： ）拟接收学生人数 3二、设立者情况表（单位设立者填写）单位名称 证书（执照）编号 住 所 电 话邮编 办公： 法定代表人或负责人 职务 电话 手机： 上级业务主管部门 电话 申办单位意见单位盖章：负责人（签名）：年 月
3、 日申请单位上级业务主管部门意见单位盖章：年 月 日注：本表 须附 举办单位证书及组织机构代码证复印件、法定代表人或负责人证明原件及身份证复印件。有多名设立者的，每名设立者各填写一份。4三、设立者情况表（个人设立者填写）姓 名 性 别 民族 政治面貌 文化程度 硕士出生日期 身份证号 技术职称 本人签名 照片户 口所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系所在单位 电话公安机关出具的无犯罪记录证明（可另附页）身份证复印件粘贴处（可另附页）注：有多名设立者的，每名设立者各填写一份。5四、拟任机构负责人（法定代表人）情况表姓 名 性 别 民族 政治面貌 学 历 硕士出生日期 身份证号 技术职称 本人签
4、名照片户 口所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系所在单位 电话本 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职身份证复印件粘贴处（可另附页） 公安机关出具的无犯罪记录证明（可另附页）6五、 设立者出资情况表设立者姓名（名称） 出资方式 出资额（万元） 出资比例 （%） 备注各设立者签字（盖章）确认设立者签字（盖章）：年 月 日设立者签字（盖章）：年 月 日设立者签字（盖章）：年 月 日设立者签字（盖章）：年 月 日设立者签字（盖章）：年 月 日设立者签字（盖章）：年 月 日7六、首届理事会成员名单姓名性 别民族政治面貌文化程度技 术职 称身份 证 号户 籍所在地现 住地址职 务手机号 码本人 签 字确 认8七、 拟聘任工作人员情况表管理人员人数 其他工作人员人数 合计工作人员人数（人数） 人 人 人姓 名 性别 年龄 学历 职称 拟任职务 身份证号码理事长（安全部部长）副理事长（主任、托管部部长）管理人员姓 名 性别 年龄 学历 职称 拟任职务 身份证号码其他工作人员本页写不下可另附页。9八、设施设备情况表名 称 单位 数 量 折合现值 名 称 单位 数量 折合现值设施设备合 计： 元10九、审批 教育科意见学生数： 人盖章年 月 日建筑面积是否符合设置标准拟批准接受学生数现场检查情况检查人员签名局领导审批局领导签字年 月 日批准文号及日期备注
