交强险理赔实务规程.DOC

1、1交强险理赔实务规程（2009 版）第一节 接报案和理赔受理一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。二、保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者（受害人）赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者（受害人）有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。保险人应增加专门单证，或在索赔申请书中设置项目，要求被保险人确认是否需要保

2、险人直接向第三者（受害人）赔偿保险金。被保险人与第三者（受害人）协商一致后，由被保险人现场亲笔签字确认。四、书面一次性告知索赔单证。保险人应当在收到赔偿申请时立即以索赔须知的方式，一次性书面告知被保险人需2要向保险人提供的与赔偿有关的证明和资料。索赔须知必须通俗、易懂，并根据交强险索赔单证规范（见附件 3）勾选与赔偿有关的证明和资料。各公司可以减少交强险索赔单证，不得以任何理由增加索赔单证种类和要求。 第二节 查勘和定损一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，有责方车辆的保险公司应进行查勘，对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的，无责方保险公司也应进行查勘定损。二、事故任何一

3、方的估计损失超过交强险各分项赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损；受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。第三节 垫付和追偿一、抢救费用垫付条件同时满足以下条件的，可垫付受害人的抢救费用。3（一）符合机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条规定的情形；（二）接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书；（三）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院

4、提供了抢救费用单据和明细项目；（四）不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。二、垫付标准（一）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。（二）被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。三、垫付方式自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具承诺垫付抢救费用担保函，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。四、追偿对

5、于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、4追偿费用后，全额冲减垫付款。第四节 抢救费用支付一、抢救费用支付必须同时满足以下条件：1.接到交警部门签署的书面支付通知书；2.属于交强险保险责任范围内；3.受害人被抢救，且抢救费用已经发生。医院提供了病历/诊断证明、抢救费用明 细清单；4.抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准。二、不予支付抢救费用的情况1.事故不构成保险责任，如受害人的故意行为等；2.应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用：（1）抢救费用

6、超过交强险医疗费用赔偿限额的；（2）肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；（3）机动车肇事后逃逸的。3.非抢救费用或抢救费用不符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的费用；4.非本次事故交强险受害人的抢救费用。三、抢救费用的支付流程5（一）接到公安机关交通管理部门抢救费用支付的书面通知后，及时核实承保、事故情况，在 1 个工作日之内出具承诺支付/垫付抢救费 用担保函，交被保险人送至伤者抢救所在医院，并提供医院接受支付抢救费的划转帐户的开户行及帐号。（二）对伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细进行审核。（三）满足以下条件之一，及时将款项划至救治医院指定帐

7、户：1抢救费用总额达到或超过交强险医疗费用赔偿限额； 2抢救过程结束。抢救费用不得进行现金支付。（四）向医院出具交强险抢救费用支付/垫付说明书。支付标准参照本实务第三节第二款的规定执行。第五节 赔偿处理一、赔偿原则（一）保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任，赔偿金额以交强险条款规定的分项责任限额为限。在上述损害赔偿责任中，被保险人未向受害人赔偿的部分，不得向保险人提出索赔。6（二）被保险人书面请求保险人直接向第三者（受害人）赔偿保险金的，保险人应向第三者（受害人）就其应获赔偿部分直接赔偿保险金。被保险人未书面请求保险人向第三者（受害人）赔偿保险金，

8、且接保险人通知后，无故不履行赔偿义务超过 15 日的，保险人有权就第三者（受害人）应获赔偿部分直接向第三者（受害人）赔偿保险金。（三）交强险的案件应与其他保险业务分开立案、分开记录、分开结案。（四）道路交通事故肇事方（被保险人）、受害人等对交强险赔偿以上部分存在争议的，不影响其及时获得交强险的赔偿。道路交通事故肇事方（被保险人）、受害人等对交强险某分项责任赔偿存在在争议的，不影响其及时获得交强险其他分项责任的赔偿。二、赔偿时限（一）保险责任核定时限。对涉及财产损失的，保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起 1 日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人。对涉及人身伤亡的，

9、保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起 3 日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人。 （二）拒赔通知时限。对不属于保险责任的，保险公司应7当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝或拒绝给付保险金通知书，并书面说明理由。（三）赔偿保险金时限。1、对属于保险责任在 2000 元以下的仅涉及财产损失赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应在当日给付保险金。2、对属于保险责任在 10000 元以下的人身伤亡赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应当在 3 日内给付保险金。3、对属于保险责任在 50000 元以下的人身伤亡赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的

10、，保险公司应当 5 日内给付保险金。4、对属于保险责任的交强险赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应当在被保险人提出索赔申请不超过 7日内给付保险金。（四）先予支付保险金承诺。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 20 日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。四、赔款计算（一）基本计算公式8保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿：1总赔款各分项损失赔款死亡伤残费用赔款+ 医疗费用赔款+ 财产损 失赔款2各分项

11、损失赔款各分项核定损失承担金额，即：死亡伤残费用赔款死亡伤残费用核定承担金额医疗费用赔款医疗费用核定承担金额财产损失赔款财产损失核定承担金额3各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。注：“ 受害人” 为被保 险机动车的受害人，不包括被保 险机动车本车车上人员、被保险人，下同。（二）当保险事故涉及多个受害人时1基本计算公式中的相应项目表示为：各分项损失赔款各受害人各分项核定损失承担金额，即：死亡伤残费用赔款各受害人死亡伤残费用核定承担金额医疗费用赔款各受害人医疗费用核定承担金额财产损失赔款各受害人财产损失核定承担金额2各受害人各分项核定损失承担金

12、额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强9险各分项赔偿限额。3各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额交强险分项赔偿限额事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/（各受害人分项核定损失承担金 额） 。（三）当保险事故涉及多辆肇事机动车时1各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。2各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。某分项核定损

13、失承担金额该分项损失金额适用的交强险该分项赔偿限额/ （各致害方交强险该 分项赔偿限额）注：肇事机动车中的无责任车辆，不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算，仅参与对有责方车辆损失或车外人员伤亡损失的赔偿计算。无责方车辆对有责方车辆损失应承担的赔偿金额，由有责方在本方交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。一方全责，一方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以交强险无责任财产损失赔偿限额为限。10一方全责，多方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限。多方有责，一方无责的，无责方对各有责方车辆损

14、失应承担的赔偿金额以交强险无责任财产损失赔偿限额为限，在各有责方车辆之间平均分配。多方有责，多方无责的，无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限，在各有责方车辆之间平均分配。肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。对于相关部门最终未进行责任认定的事故，统一适用有责任限额计算。3.肇事机动车均有责任且适用同一限额的，简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊：（1）对于受害人的机动车、机动车上人员、机动车上财产损失：某分项核定损失承担金额受害人的该分项损失金额（N-1）（2）对于受害人的非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：某分项核定损失承担金额受害人的该分项损失金额