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精选优质文档-倾情为你奉上院前急救病历评分标准院前急救病历书写要求分值院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。10病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人（代理人）签署同意书。10病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。10来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。5主诉书写格式为“主要症状或体征时间”，高度概括，文字简要。5现病史主要内容包括：起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况。10凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。5既往史必须用文字记录5体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在
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