1、附件 1：大连市众创空间评价申报书考核年度 申报单位 （盖章） 区（市、县、先导区）科技管理部门 大连市科学技术局二一八年制一、年度众创空间基本情况表众创空间名称 创办时间运营主体名称 成立时间通讯地址 邮 编众创空间负责人 负责人联系电话 是否国家备案 是 否联系人 电话 手机运营主体性质 1.事业单位 2.国有企业 3.民营企业4.社会团体 5.民办非企业单位6.其他社会组织 7.其他 如为其他，请说明组织机构代码证或统一社会信用代码是否在国家高新区内 1.是2.否 如是，请填写名称是否由孵化器建立 1.是2.否 如是，请填写名称是否由高校科研院所建立 1. 是2.否 如是，请填写名称是否
2、提供研发、仪器、设备等 是 否宽带接入是 否 是否免费 是 否服务人员数量接受专业培训众创空间从业人员占服务人员的数量的比例场 地总面积 工位数量 常驻团队及企 业使用面积 公共服务面积 工位面积 开放式办公场地（含工位）占场地总面积比例创业导师数量 签约中介机构数量考核期内开展创业服务活动数量、种类、效果协议入住企业、团队、创客数量 制度建设火炬统计和总结的完整性、准确性、时效性基础服务 联网办公注册代理财税服务项目跟进 创业沙龙辅导服务战略咨询营销咨询知识产权法务咨询 采取咨询人力资源咨询服务创业培训 误区识别模式识别 市场定位商业策划 财务预测团队沟通 文案优化其他服务技术服务市场调研众
3、包服务虚拟服务 展会服务网络推广投融资服 务自主投资 风投对接银企对接 项目路演考核期内协议入住创业团队注册为新企业数量或获得投融资数量在孵企业或毕业 2年内被认定为高新技术企业数量推荐在孵企业参加创业大赛树立那个和获得奖项数量带动创业者就业数量孵化模式在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力（考核期内众创空间是否承担区域内面向科技型中小企业的各项服务活动及案例）二、协议入住企业团队创客基本情况 办公地点序号 孵化企业（团队、 创客）名称 入驻时 间 地址 楼层 房间号 是否高新技术企业 获得知识产 权数 企业就业 人数量 报名参加创业大赛 暨获奖情况 备注合计注：可根据填写的
4、需要，扩充此表。三、众创空间管理人员情况序号 姓名 部门及职务 学历 毕业院校 专业方向 接受从业人员（各专业）培训及时间 管理岗位经验注：可根据填写的需要，扩充此表。四、 众创空间孵化服务管理制度目录序号 制度目录 备 注注：可根据填写的需要，扩充此表。五、众创空间在孵企业团队获投融资汇总表众创空间名称： （盖章）序号 企业/团队名称 金额 获得投融资 时间 用途 投融资机构六、众创空间创业活动情况登记表众创空间名称 （盖章）序号 类别 活动时间 活动名称或主题 地点参与活动人数活动内容及成效主讲人/主讲机构活动实际支出费用名称 单位 数量 单价 金额合计（万元）大写：注：活动协议或合同文本、方案、图片照片及活动总结材料用于佐证。七、众创空间聘用创业导师名单众创空间名称 （ 盖 章 ）序号 姓名 所 在 单 位 及 职 务 职 称 、 学 历 专 业 特 长 辅 导 /签 约 企 业 数 量八、新增高新技术企业情况序号 新增高新技术企业名称 企业状态（入孵时间、毕 业时间）认定高新技术企业文件文件号及时间备注注：可根据填写的需要，扩充此表。
