1、常州市基本医疗保险异地就医审批表姓 名 性 别 出生年月 个人编号 身份证号码 人员类别 在职 退休 居民 异地居住地址 联系电话 审批项目 申请异地就医 申请异地变更 取消异地就医1、 级别：2、 级别：约定异地医疗机构3、 级别：异地医保经办机构意见：（盖章）年 月 日本市医保经办机构意见签字（盖章）年 月 日 在职人员及居民医保人员以下栏目不需填写本人是否同意个人账户现金发放 同 意 不同意银行卡持有人姓名 开户银行 交通银行银行卡号码 注：1、本表一式二份，医保经办机构、参保人员各一份。2、办理时须提供本人身份证，职工医保 IC 卡（市民卡）或居民医疗保险证，实际居住地公安机关签发的暂
2、住证等居住证明资料，代办需同时提供代办人身份证。 （以上材料均需提供原件及复印件）在职人员另需提供单位派驻异地工作的证明。3、异地就医人员可在实际居住地的医保定点医院中选择三家作为定点医院，经当地医保经办机构盖章确认后，由常州市医保经办机构盖章批准生效。未经批准，在异地诊治所发生的医疗费用不予报销。4、异地就医人员在定点医院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭职工医保 IC 卡或居民医疗保险证、门诊病历、出院小结、费用分类汇总明细清单、发票原件等材料，到医保经办机构按规定审核报销。 5、异地居住的退休人员如选择门诊个人账户以现金方式发放的，必须提供在交通银行办理的具有异地取款功能的银行卡复
3、印件及卡号。有关银行结算手续费用按银行规定执行，费用由个人承担。6、办理异地就医后，常州市市区的医疗保险待遇自动封锁（常州大市范围内除外） 。7、异地就医经批准后，原则上六个月之内不作变更，且六个月后方可取消。常州市基本医疗保险异地就医友情告知书异地就医参保人员：为了进一步做好基本医疗保险异地就医管理工作，以便更好地为您服务，根据关于进一步做好基本医疗保险异地就医管理服务工作的通知（常医管200815 号）等文规定，现将异地就医有关事项告知如下： 一、申请：本市在市外长期居住的参保人员可向市医保经办机构提医保经办机构审核确定。异地就医期限不少于六个月。 在港、澳、台地区及出国期间发生的医疗费用
4、不属异地就医报销范围。申请办理异地就医的人员，需提供以下资料：（1）身份证原件及复印件；（2）居住地派出所证明或暂住证原件及复印件；（3）医保 IC 卡、常州市居民医 疗保险证原件及复印件；（4）在职人员需提供单位派驻异地工作的证明；（5）代办需同时提供代办人身份证原件及复印件。未经批准，在异地就诊发生的医疗费用不予报销。二、异地就医管理：可在当地医疗保险定点医院中任意选择三所医院作为本人异地就医的定点医院，定点医院选定后六个月之内不予变更。办理异地就医手续满六个月以上的人员需变更定点医院的，应及时到市医保经办机构办理变更手续。参保人员如病情需要 转院，由当地定点医院出具转院证明并加盖医院业务
5、章， 报销按常州市市外 转院规定执行。 三、 报销需提供的资料：（1）本人和代办人身份证复印件；（2）医保 IC 卡或常州市居民医疗保险证原件；（3）有效发票原件；（4）详细清晰的医疗费用分类汇总清单；（5）门诊病历复印件和出院小结；（6）参保人员本人银行卡原件。异地就医发生的医疗费用原则上可跨一个年度报销。四、 医疗待遇：按参保地医疗保险政策相关规定报销，参保人员一旦办理异地就医手续后，其医保 IC 卡在本市定点单位的使用功能予以自动封锁（武进、金坛、溧阳除外）。五、监督管理。参保人员应按本市基本医疗保险规定就医，如实提供报销资料，提供的材料不全、有涂改的或名字与医保 IC 卡的名字不一致，所 发生的医疗费用均不予支付。如发现 冒名、 伪造报销资料等骗 取医保基金行 为的，除追回违规费用外取消异地就医资格，并列入参保人 员黑名单 。市医保经办机构对发生数额较大或有争论的异地就医的医疗费用，必要 时经调查 核实或医疗专家论证后再予报销。本告知一式二份，医保经办机构和参保人员各留一份。 服务电话：86614830常州市社会保险基金管理中心年 月 日 参保人员（签名）： 参保人员身份证号码：代办人（签名）： 代办人员身份证号码：
