1、 江门市 特种作业操作证 延长复审时间 申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 （ 1寸 白底彩照 ） 出生年月 年 月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 个人电话 通讯地址 邮编 申请作业类别 电工作业 焊接与热切割作业 高处作业 其他 申请作业项目 低压 电工作业 高压 电工作业 熔化焊接与热切割作业 钎焊 作业 登高架设 作业 高处安装、维护、拆除 作业 其他 初次领证日期 年 月 日 上次复审日期 年 月 日 证书编号 原发证机关 申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容
2、，在右边空格填写“有”或“否”。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 名： 日 期： 年 月 日 单位意见 （ 当前复审周期 内有多项工作经历的， 各单位意见分别附后） ： 同志 （身份证号： ） 持有 特种作业操作证，自 年 月 至今 在 从事该特种作业操作证相对应工作 ，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故 ，同意其申请延长复审时间。 单位印章： 年 月 日 请选择证书送达方式 （ 请在上打“”）： 自取 邮寄 (到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式： 本 申请需递交的材料清单： 1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张 1寸 白底
3、彩照）。 2.一张申请人特种作业操作证复印件 （需出示原件核对） 。 3.一张申请人身份证复印件 （ 需出示原件核对） 。 江门市 特种作业操作证 延长复审时间 申请表 （填写模板） 填表时间： xxxx 年 xx 月 xx 日 姓 名 张三 性 别 男 粘贴 照片 （ 1寸白底彩照） 出生年月 xxxx 年 xx 月 身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 江门市 xx 有限公司 （没有工作单位的，填“无”） 单位电话 0750-xxxxxxx（没有工作单位的，留空） 个人手机 xxxxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯
4、地址 江门市 xx 区 xx街 道 邮编 xxxxxx 申请作业类别 电工作业 焊接与热切割作业 高处作业 其他 制冷与空调作业 申请作业项目 低压 电工作业 高压 电工作业 熔化焊接与热切割作业 钎焊 作业 登高架设 作业 高处安装、维护、拆除 作业 其他 制冷与空调设备安装修理 作业 初次领证日期 按证面填写 上次复审日期 xxxx 年 x 月 x 日 证书编号 按证面填写 原发证机关 按证面填写 申请人从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。请申请人根据上述内容，在右边空 格填写“有”或“否”。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料
5、真实。 签 名： （手写签名） 日 期： xxxx 年 xx月 xx 日 单位意见 （ 当前复审周期 内 有多项工作 经历 的，各单位意见分别附后） （属地村（居）委会或安全监管部门或 申请人 工作单位意见） ： 张三 同志 （身份证号： xxxxxxxxxxxxxxxxxx） 持有 制冷与空调设备安装修理 作业 （ 注：此处 应 与“申请作业项目”栏一致 ） 特种作业操作证，自 xxxx 年 xx 月 （此处 的时间应在上次复 审时间之前 ） 至今 在 我辖区内 /本单位 从事该特种作业操作证相对应工作 ，严格遵守有关安全生产法律法规，没有发生安全生产事故 ， 同意其申请延长复审时间。 单位
6、印章： （印章） xxxx年 xx 月 xx 日 请选择证书送达方式 （ 请在上打“”）： （ 注： 此处必须选择一项） 自取 邮寄 (到付） 邮寄地址： 江门市 xx 区 xx 街道 邮政编码： xxxxxx 收件人： 张三 联系方式： xxxxxxxxxxx 本 申请需 递交的材料清单 ： 1.一张江门市特种作业操作证延长复审时间申请表（张贴一张 1寸 白底彩照）。 2.一张申请人特种作业操作证复印件 （需出示原件核对） 。 3.一张申请人身份证复印件 （需出示原件核对） 。 备注： 1.模板中 标红色的为必填项，蓝色为非必填项 ，绿色为备注 。 2.“ 申请作业类别 ”、“申请作业项目”项应与 特种作业人员安全技术培训考核管理规定 附件特种作业目录 中的 名称 一致 ，该两项多选无效 。
