1、- 1 -河 南 省 排 污 许 可 证审 批 表申请排放污染物类型： 1、水污染物 ； 2、大气污染物 申请排污许可证情况：1、初次申领 2、换 证 申 请 单 位（盖章）： 填报日期： 年 月 日河南省环境保护厅制- 2 -填 报 说 明一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业） ，均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；（二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表； （三）建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件； （四）有资质的环境监测机构近三个月出
2、具的污染物排放监测报告原件； （五）排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。附
3、件材料应为原件或原件复印件。五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，- 3 -交省环保厅行政受理大厅办理。- 4 -表一、排污单位基本情况单位名称单位详细地址 邮政编码经济性质 行业类别所在流域 组织机构代码法定代表人 联系人 联系电话现有工程环评批复文号及验收文号排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。 ） （内容较多时可另加附页）：- 5 -表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图- 6 -表三、排污单位污染治理工艺废水治理工艺流程图：废气治理工艺流程图：-
4、 7 -表四、排污单位供、排水水量平衡图- 8 -表五、排污单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标主要生产原料 主要辅助原料水（万吨/年） 电（万千瓦时/年）原煤（万吨/年） 原煤含硫量（）原料煤（万吨/年） 原料煤含硫量（）其他资源（含硫原料）使用等）污染物排放情况排放标准污染物名称 排放浓度 排放量（吨/年）浓度 最大允许排 放量 标准名称及 其代码化学需氧量（COD）氨氮（NH 3-N）二氧化硫（SO 2）氮氧化物（NOx）特征污染物 1特征污染物 2- 9 -表六、污染物指标本次申请指标 上年度环境 统计指标污染治理设施验收核算排放总量项目环评批复
5、总量年度总量控制计划分解总量上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3)排放量（吨/年）排放去向排污口名称排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放总量（吨/ 年）排放总量（吨/年）排放浓度( 水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3)排放量（吨 /年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物 1特征污染物 2注：核发排污许可证时，以污染治理设施验收核算排放总量为主要参考数据，兼顾区域总量控制计划、监督性监测、环境统计、环评批复数据综合确定。- 10 -环境保护行政主管部门审查意见：一、 审查同意发放污染物排放许可证类型为：污染物排放许可证 ； 污染物排放临时许可证 。二、 排放污染物名称：化学需氧量（COD）;氨氮（NH 3-N）;二氧化硫（SO 2）;氮氧化物（NOx）。特征污染物：三、 污染物排放浓度控制指标：化学需氧量（COD） ;氨氮（NH 3-N） 二氧化硫（SO 2） ;氮氧化物（NOx） 。特征污染物：四、 主要污染物排放总量控制指标：化学需氧量（COD）年排放量 二氧化硫（SO 2）年排放量 氨氮（NH 3-N）年排放量 氮氧化物（NOx）年排放量 五、其他监管要求：有效期：经办人签字： 年 月 日
