江门基本医疗保险门诊定点机构登记表.DOC

1、 1 附表 1 江门市基本医疗保险城乡一体化一档 江门市基本医疗保险城乡一体化二档 江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表 登记日期： 年 月 日 个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄 家庭住址 联系人 联系电话 本 人 申 请 本人参加了 现选择 作为自己的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构。 申请人（签名）： 年 月 日 经办机构（盖章）： 经 办 人： 复 核 人： 经办日期：年 月 日 复核日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、 参保人 办理登记手续时须持社会保障卡或身份证 。 二、参保人可选择由江门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见江门市门诊定点机构名单， 城

2、乡一体化一档 的参保人只能选择公布名单中的当地 城乡一体化一档 门诊定点机构 。 三、参保人选 定门诊定点机构后，社保年度 （ 每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日 ） 内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年 10 至 12 月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。 四、本表一式 两 份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。 2 附表 2 江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表 变更日期： 年 月 日 个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄 家庭住址 联系人 联系电话 本 人 变 更 申 请

3、本人因 原因变更普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构为： 。 申请人（签名）： 年 月 日 经办机构（盖章）： 经 办 人： 复 核 人： 经办日期：年 月 日 复核日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、 参保人 办理变更手续时须持社会保障卡或身份证 。 二、 参保人 需 变更 下个社保年度（ 每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日 ） 门诊定点机构 的 ，须在本年 10 至 12 月办理 。从次年的 1 月 1 日起，在变更后的门诊定点机构发生的门诊医疗费用可按规定享受普通门诊统筹待遇。 未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。 三 、参保人变更可选择由江

4、门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见江门市门诊定点机构 名单， 城乡一体化一档 的参保人只能选择公布名单中的当地 城乡一体化一档 医保门诊定点机构 。 三、本表一式 两 份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。 3 附表 3 江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄 家庭住址 联系人 联系电话 本人 申请 本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。 申请人（签名）： 年 月 日 医院 鉴定 意见 病人简要病史： 相关检查：

5、经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。 鉴定医生（签名）： 年 月 日 医务科 （医保科） 意见： 盖章： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 审核 意见： 审核人： 年 月 日 专用 证签 领情 况 签领人 (代签领人 )签名 : 年 月 日 复核意见： 复核人： 年 月 日 4 填 表 说 明 一、基本医疗保险门诊特定名称： 100001恶性肿瘤 (放疗、化疗期间 ) 100002慢性肾功能不全（需透析） 100003器官移植抗排异 100004糖尿病 100005冠心病 100006高血压期以上 100007肝硬化（失代偿期， 100050代偿期） 100008类风湿关节炎 10

6、0009帕金森病 100010系统性红斑狼疮 100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期， 聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外 ） 100013癫痫 100014精神病 100015脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 100016慢性阻塞性肺气肿 100017慢性肾功能不全（不需透析） 100018恶性肿瘤（非放疗、化疗期间） 100025肺结核活动期间 100026珠蛋白生成 障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型地中海贫血除外） 100027再生障碍性贫血 100051慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 100052重型地中海贫血 100040血友病 100055

7、艾滋病 100054造血干 细胞移植后（移植物抗缩主病及 感染的治疗） 100041儿童孤独症 100056重性精神疾病 100029小儿脑性瘫痪 (含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ) 上表中病种名称除 儿童孤独症和小儿脑性瘫痪 (含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 )为 基本医疗保险一档 门诊特定病种补助病种范围外，其他病种均为 基本医疗保险 特定病种门诊医疗费用补助病种范围。 二、办理登记手续须附以下资料： 1.本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科 （医保科） 确认盖章 ， 其中精神病、肺结核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定； 2.江门市基本医疗保险特定病种认定标准规定的病历资料或出

8、院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件； 3.本人近期 1 寸免冠照片一张、身份证、社会保障卡。 三、以上复印件须用 A4 纸复印。 四、本表一式一份，由 参保地 社会保险经办机构存档。 五、专用证从批准之日 起生效，参保人按规定享受特定病种门诊相关待遇。 5 附表 4 江门市特定病种门诊年审表 （表 1） 参保 人 基本情况 姓名 年龄 性别 参保险种 一档【 】二档【 】 社会参保号 身份证号 申请年审病种 恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全 (需透析）【 】 肺结核活动期间【 】小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ）【 】 慢性 丙型肝炎（限聚

9、乙二醇干扰素治疗） 【 】 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）【 】 联系人 联系电话 医院鉴定意见 经治医生意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 盖章： 申请人（代办人）签名： 年 月 日 代办人身份证号码： 社保经办机构审核人： 年 月 日 社保经办机构复审人： 年 月 日 注： 1、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医务科方可填写申请表并盖章。 2、医生须注明参保人是否需要放疗、化疗或透析治疗。 3.、参保人需提交专用证、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书、身份证和社会保障卡 。 4、 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满 48 周后的 30 天内，

10、需提交特定病种门诊专用证、 近48 周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料 (包括就诊定点医疗机构就诊责 任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科 （医保科） 审核确认及加盖印章 )。 6 附表 4 江门市特定病种门诊年审表 （表 2） 参保 人 基本情况 姓名 年龄 性别 参保险种 一档【 】二档【 】 社会参保号 身份证号 申请年审病种 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 联系人 联系电话 特定病种门诊待遇降级申请 本人因未 能符合特定病种年审认定标准，现申请将特定病种的恶性肿瘤（放疗、化疗期间）更改为恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）。 签名： 年 月 日 申请人（代办人）签名： 年 月 日

11、 代办人身份证号码： 社保经办机构审核人： 年 月 日 社保经办机构复审人： 年 月 日 7 附 表 5 江门市基本医疗保险市内转诊审核表 医疗机构名称： 科别： 申请日期 ： 年 月 日 个人参保号 姓 名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 临床诊断： 拟转诊医院： 病情摘要： 转院（诊）理由： 科 医师签名： 年 月 日 诊治医师意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 盖章： 年 月 日 说明： 1.此表用于 新会、台山、开平、鹤山、恩平五市 （ 区 ）参保人转诊 市 直 三级定点医疗机构 转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证， 由定点医疗机构填写，经定点医疗机构医务 科审核，通过信

12、息系统上报社会保险经办机构备案 。 2.急危重病人可先转院（诊），五个工作日内必须 由定点医疗机构通过信息系统补上报备案 。 3.此表格一次住院有效。 4.此表一式两分， 定点医疗机构 和参保人各一份。 8 附表 6 江门市基本医疗保险 五市 （ 区 ）长期居住（派驻） 蓬江、江海两区就医备案表 编号： 申请日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 身份证号 参保号 单位名称 申请原因 个人有关资料证明 有关单位意见及证明 社会保险经办机构审核意见 签章： 签章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 备注 限 单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人 所在用人单位填写： 派驻 蓬江区

13、、江海区两区工作 时间 为： 年 月 日 至 年 月 日 。 说明 :1.本表适用于 新会、台山、开平、鹤山、恩平五市 （ 区 ） 在蓬江区、江海区两区长期居住的退休职工身份参保人，或单位派驻在蓬江区、江海区两区工作的职工身份参保人 需在 市直 三级定点医疗机构 住院备案及结算； 2.退休职工申请时， 应 提供 本人身份证、户口 簿 复印件 或居住地居委会或村委会出具的居住证明 ； 单位派驻 必须 应提供本人 身份证 复印件和 单位派驻 证明（证明应注明 工作原因、地点 ，派驻时间 应在备注栏中注明） ； 3.此表由 退休职工或 所在单位填写后报参保地经办机构审批； 4.本表一式两份，社保局存

14、一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。 9 附表 7 江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 姓 名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 临床诊断 拟就诊医院 病 情 摘 要 就 诊 理 由 参保人 签名： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 经办意见： 经办人： 年 月 日 说明： 1.本表适用于 参保人因急诊、抢救 在 本市市内非定点医疗机构住院 或 在市外长期居住 因疾病在居住地住院或 因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院 备案。 2.参保人或亲属 应在 入院之日起 5 个工作

15、日内 凭下列资料 到参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。 (1)本人身份证， 社会保障卡复印件； (2)在本市非 定点医疗机构 和 因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等 原 因离开本市期间患急病 、抢救 住院 需提供本次住院的门（急）诊病历或住院病历资料。 在市外长期居住 需提供在异地 居住地居委会或村委会出具的居住达 6 个月以上居住证明 和门诊病历或住院病历资料。 3.本表格一式两份，参保人和社会保险经办机构各一份。 4. 此表格一次住院有效。 10 报销须知 一、参保人经参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，

16、应在入院后及时向医疗机构出示身份 证和社保卡等相关证件及本表格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。 二、参保人在本市非定点医疗机构或 市外 非 联网 的医疗机构 或 市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起 2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报 销后通过转账划入本人社保卡金融账户：

17、1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）； 2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）； 3.医院病历或出院小结； 4.疾病诊断证明书； 5.医技类检查诊断报告（如 CT、 MRI 等）； 6.当次收费汇总清单（明细表）； 7.法定的医疗机构住院收费收据； 8.江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表； 9.其他相关资料。 三、注意事项： 1. 参保人 按管理办法规定超时办理零星报销手续（ 超过 2 个月的 ）发生的政策范围内住院医疗费用支付比

18、例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%。 2.参保人自出院之日起超过 2 年 （先行支付超过 3 年） 申办零星报销的，经办机构不予受理 ；相关医疗费用， 基金不予支付 。 3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。 4.办理住院手续 24 小时 （ 纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外 ） 内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。 5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。 6. 此申请表的有效期为自审批日期始 两 个月内有效，逾期作废。 本人 已阅读 本表并 理解以上 备注 内容 。 （抄录处） 参保 人（代办人）签名 ： 日期： 年 月 日