1、1第号様式（第条関係）年 月 日 久留米市長 申請者 住 所団体名称代表者名 印電話番号指 定 管 理 者 指 定 申 請 書地方自治法第 244 条 2 第 3 項規定公施設指定管理者指定受、久留米市公施設指定管理者指定手続等関条例第 3 条規定、関係書類添申請。 公施設名称 久留米市市民活動 添付書類 団体定款、寄付行為、規約他類書類 法人法人登記事項証明書（写可） 役員名簿（氏名、生年月日、及性別記載）及履歴書 非法人代表者身分証明書 応募資格係申立書（第 2 号様式） 国税未納旨納税証明書（指名願用）国税納税義務旨記載申立書（第 2 号様式） 都道府県未納旨納税証明書（指名願用）都道府
2、県税納税義務旨記載申立書（第 2 号様式） 久留米市税納税証明書（指名願用）久留米市税納税義務旨記載申立書（第 2 号様式） 久留米市以外市町村税未納旨納税証明書納税義務旨記載申立書(第 2 号様式) 管理運営計画書（第号様式） 事業運営計画書（第号様式） 自主事業運営計画書（第号様式） 管理運営係収支計画書（第号様式） 勤務条件計画書（第号様式） 団体収支（損益）計算書相当書類（期分） 団体貸借対照表及財産目録相当書類（期分） 団体現事業年度若翌事業年度収支計画書相当書類 団体前事業年度事業報告書相当書類 団体等団体概要書類 団体組織関事項記載書類相当書類 類似事業（官公庁委託受事業等）活動
3、実績関書類 他( )2 提出書類欄点記入。 証明書等、発行日月以内。3第号様式平成 年 月 日久留米市長 応募構成書公施設名称 久留米市市民活動代表団体団体名称 住 所 代表者名 印電話番号 担当者 構成団体団体名称 住 所 代表者名 印電話番号 担当者 構成団体団体名称 住 所 代表者名 印電話番号 担当者 構成団体団体名称 住 所 代表者名 印電話番号 担当者 記載欄足場合、様式追加記載。4第号様式平成 年 月 日久留米市長 応募資格係申立書団体名称 住 所 代表者名 印久留米市市民活動指定管理者募集係応募資格、下記申立。記 地方自治法施行令第条第項規定、本市一般競争入札等参加制限者該当。
4、 （募集要項（） ） 地方自治法第条第項規定本市本市以外地方公共団体、指定管理者指定取消、取消日年経過者該当。 （募集要項（） 暴力団員不当行為防止等関法律（平成年法律第号）規定暴力団暴力団員若密接関係有者該当。（募集要項（） 会社更生法（平成年法律第号） 、民事再生法（平成年法律第号）等、更正又再生手続開始該当。 （募集要項（） ） 久留米市指名停止措置受該当。 （募集要項（） ） 国税納税義務。 （募集要項（） 都道府県民税納税義務。 （募集要項（） 久留米市税納税義務。 （募集要項（） 久留米市以外市町村民税納税義務。 （募集要項（） 該当項目点記入。56第号様式管理運営計画書公施設名称
5、 久留米市市民活動団体名称 施設管理運営業務 年間通事業運営業務基本方針、事業計画概要目標、特色記入。（事業運営業務仕様書 業務範囲 （）事業運営業務関 示内容。 ）記載欄足場合等、枠大任意調整別紙添付。管理運営業務仕様書 別表業務範囲細目参考記入。7第号様式支出額 年間通事業運営業務年度毎事業計画概要目標、特色記入。（具体的事業、第号様式事業運営計画書記入。 ）収入見込額（内訳）H31H32 H33H34H35事業初年度内容変更点場合、変更部分各年度記入。記載欄足場合、期間中途開始事業等、枠大任意調整別紙添付。8第号様式支出額 年間通自主事業事業計画概要目標、特色記入。（具体的事業第号様式自主事業運営計画書記入。 収入見込額 （内訳）記載欄足場合等、枠大任意調整別紙添付。9第号様式支出額 年間通施設管理業務関具体的内容、目標、期待効果具体的記入。（施設管理業務関 仕様書 業務範囲 （）施設管理業務関 示内容。 ）収入見込額（内訳）記載欄足場合等、枠大任意調整別紙添付。10第号様式 防災安全管理対策関、災害及事故時緊急避難体制、行政関係機関連絡体制（施設設備日常点検含。 ）、利用者等安全配慮、具体的記入。記載欄足場合等、枠大任意調整別紙添付。
