1、 1 附件 1 中 国 青 年 科 技 奖 推 荐 表 人选姓名 专业专长 推荐 渠道 工作单位 中共中央组织部 人力资源社会保障部 中国科协 共青团中央 制 2 填表说明 1.人选姓名：填写推荐人选姓名。 2.推荐渠道：填写推荐渠道名称，其中由省 级党委组织部、人力资源社会保障厅（局）、科协 、团委 联合推荐的，填写 4 家单位的名称。 3.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。 4.专业技术职务：应填写具体的职务，如 “教授” “研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。 5.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“ XX 大学 XX 学
2、院院长”。 6.单位所在地：填写到省、自治区、直辖市。 7.声明：由候选人本人对全部附件材料审查后签字。 8.推荐意见： 专家提名 填写工作 单位意见 、提名专家和提名意见栏；其他渠道推荐填 写工作 单位意见 和 推荐单位意见 栏。 9.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。 候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。 10.推荐单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意推荐。中央和国家机关推荐的，由相关司局负责人签字并加盖相关司局公章；地方推荐的，由省级科协
3、负责人签字，加盖省级科协公章；学术团体推荐的，由理事长（会长）签字，或理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字 ，并加盖相应学术团体公章。 3 一、个人信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 政治面貌 身份证号码 专业技术职务 专业专长 工作单位及 行政职务 单位性质 政府机关 高等院校 科研院所 其他事业单位 国有企业 民营企业 外资企业 其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 二、主要学历（从大专或大学填起， 6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 4 三、主要经历（ 8 项以内） 起止年月 工作单位 职务
4、 /职称 四、重要学术任（兼）职（ 8 项以内） 起止年月 名 称 职务 /职称 5 五、重要科技奖项情况（ 8 项内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况 （ 国家“千 人计划 ”“万 人计划 ” 、百千万人才工程、长江学者奖励计划 、 国家杰出青年科学基金等， 5 项内） 序号 年度 项目名称 6 七、主要科学技术成就和贡献 本栏目是评价被推荐人的重要依据。应详实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。限 2000 字以内。 7 八、主要科学技术成就和贡献 摘要 本栏目是 “ 主要科
5、学技术成就和贡献 ” 一栏内容在科学技术创新方面的 归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广 情况 。 限 500 字以内 。 8 九、发表论文、专著的情况 论文须注明论文名称、论文作者、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子、他引次数等信息；专著须注明专著名称、出版单位名称、出版年份等信息。 9 十、科技成果应用情况或技术推广情况 （技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料） 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 候选人签名： 年 月 日 10 十一、 推荐 意见 工 作 单 位 意 见 由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人推荐书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300 字以内。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内 。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 提 名 专 家 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 提 名 意 见 提名专家签字 ： 年 月 日
