1、 特种设备 检验申请单 编号： 使用单位 名称： （加盖公章） 地址： 联系人： 电话： 施工单位 （监检） 或维保单位 （电梯） 名称 ： （加盖公章） 地址： 联系人： 电话： 检验交通方式 申报单位出车 检验单 位出车 检验类别 1、 本次申请包括 锅炉 压力容器 压力管道 车用气瓶 安全阀 的下列检验 /检测 ： （ 1）定期检验 （ 2）监督检验 （ 3） 校验 （ 4）复检 说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表）。 2、 本次申请包括 电梯 起重机械 场（ 厂 ） 内 专用机动 车辆 的下列检验 /检测 ： （ 1）安装监督检验 （ 2）改
2、造大修监督检验 （ 3）定期检验 （ 4）首检 （ 5）专项检验 （ 6）复检 设备信息 （ 本栏填写不完可附页须加盖公章 ） 序号 设备名称 产品编号 (出厂编号 ) 使用 登记 证 编 号（ 或设备注册代码 ） 备 注 1 2 3 4 5 6 注意事项 ： 1、 申请 单位 对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 2、 申请单位 需 遵守特种设备的有关法律法规的规定，并按照 检验规范的 要求 做好检验前 准备 。 申报人确认签字： 年 月 日 业务受理 人员： 年 月 日 接收人： 年 月 日 预约检验日期： 年 月 日 备注： 序号 设备名称 产品编号 (出厂编
3、号 ) 使用 登记 证 编 号（ 或设备注册代码 ） 备 注 填 写 说 明 一、用户信息栏： 1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时 ，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。 2、施工单位：申请设备安装、改造和 重大修理监督检验 的施工单位 填写此项， 并加盖公章， 要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。 3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项， 并加盖公章， 要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。 4、 不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“ /”。 二、检验类别栏： 根据所报设
4、备的检验类别进行选择。 三、设备信息栏： 1、设备名称：填写所报设备的名称 。 2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。 3、 使用登记证编号（或设备注册代码） ：申请定期检验时，填写 使用登记证编号（或设备注册代码） ，申请监督检验时，在该栏中打“ /”。 四 、其他 1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。 2、业务受理 人员 ：由 行政审批中心 接受申请单并 由受理人 签字。 3、接收人：接收检验任务的人员签字。 4、日期：填写填表当天的日期。 5、预约检验日期： 接收 人员根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期 并通知检验单位 。 6、该表格需电脑填写。
