1、 天津市幼儿园教师资格认定体检表 所 属 区 体检编号 拟申报教师资格种类 幼儿园 认定学科 幼儿园 姓名 性别 民族 出生年月 近期 免冠 一寸 照片 职业 婚否 身份证号 现住址及 联系电话 学历 毕业学校 工 作单位 既往病史 精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、哮喘、性传播疾病及其他疾病： 上述情况属实本人签字： 以上项目由本人如实填写 五官科 色 盲 其它眼病 医师签字 听 力 左 嗅 觉 其它疾病 医师签字 右 内科 身 高 Cm 体重 Kg 医师签字 胸部（心肺） 血压 mmHg 腹部 B超 医师签字 心电图 医师签字 胸 透 医师签字
2、 妇科检查 淋球菌（ ） 滴虫（ ） 假丝酵母菌（ ） 医师签字 化验检查 肝功 尿常规 医师签字 血糖 梅毒螺旋体 结论 体检合格 （盖章） 体检不合格 （盖章） 年 月 日 天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制 说明： 1. 体检人员须认真阅读 关于 2018年 天津市 教师资格认定体检安排的通知 。 2. “结论”一栏必须 经 体检医院 在相应结论上 盖章方为有效 。 3. 体检人员 须 在 2018 年 5 月 23 日 -6 月 14 日 到天津市 县级以上医院 （二级甲等及以上 ） 完成体检。 4. 体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整
3、，并粘贴照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。 5. 体检标准参照教育部普通高等学校招生体检工作指导意见和教育部教师资格认定指导中心关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知的有关规定执行 。 6. 由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 申请认定幼儿园教师资格查体知情同意书 1. 根据教育部教 师资格认定指导中心要求，对申请认定幼儿园教师资格人员（女性）需进行白带常规检查（包括滴虫、假丝酵母菌、淋球菌），而非医学检查。 2. 检查标本：阴道分泌物。 3. 检查方法： 用小棉签轻轻在阴道下段取少许标本， 一般 不会损伤处女膜。 4. 检查完成后确认无出血，无损伤，无其它不适，由本人签字确认。 5. 若本人及家属同意进行此项检查，并对以上告知内容知晓并理解，请签字。 家属知情同意签字： 受检者确认签字： 年 月 日
