1、附件 1课题编号研究领域甘肃省中医药管理局科研课题申报书（上册）课题名称申 请 人所在单位（盖章）地 址邮政编码电 话传 真移动电话申请日期甘 肃 省 中 医 药 管 理 局二 一 五 年 制1填 报 说 明一、 甘肃省中医药管理局科研课题申报书（以下简称申报书）分上、下册。 申报书下册不得出现申报者的单位、姓名等信息。二、 申报书各项内容，应实事求是地逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词须注出全称。如无该项内容请填“ 无”，各栏空格不够，均可加页。三、汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字 请用阿拉伯数字。请采用 A4 规格双面打印。四、
2、封面右上角的“课题编号”由省中医药管理局填写。 “研究领域” 选填“中医临床研究” 、“中药研究”或“中医文献研究 ”等。五、申报学科和代码以国家中医药管理局中医药科研学科代码表为准。研究经费用阿拉伯数字表示，以万元为单位，注意小数点。2一、基本情况 名称课题总经费 万 元 申 请 经 费 万 元 匹 配 经 费 万 元主题词 名 称 1 代 码 1牵 头 申 报 单 位申报学科 名 称 2 代 码 2研究工作起止年月 年 月至 年 月实 验 动 物 设 施 普 通 级 清 洁 级 SPF级 所用实验室 一级 二级 三级 省部重点 国家重点研究课题预期研究成果形式 论文 著作 新观点 新学说
3、新理论 新方法 新方案 新药前期研究 新诊疗设备 其他序号 姓 名 身份证号码 学位 职称 所在单位 课题分工研究时间（月 /年） 签 名总 人数平均年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士 博士后博士 硕士 学士其他课题组全部成员序号 单位名称 通讯地址及邮政编码单位性质申报单位研究课题摘要研究目标、内容、方法及意义（限 200 字）3二、课题组主要成员情况表第 申报人 姓名 性别 职务 联系电话所承担的任务 电子信箱外语语种 熟练程度 精通 熟练 一般主要工作简历正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、 课题名称、研究起止年月、本人在 该课题中承担的任务和分工）以往研究工作成果（论文、著
4、作目 录及获学术奖励或已经研究开 发的上市新药、 获得的专利等情况）1.与本课题相关的研究成果2.其他领域的研究成果（所有课题组成员均需填写）4三、审核推荐课题组承诺：我代表课题组保证甘肃省中医药管理局科研课题申报书（上册、下册）填报的内容和提供的材料是真实准确的。科研课题申报负责人（签章） 年 月 日牵头申报单位意见（在方框中划“”，下同）：同意/ 不同意 申报。同意申报。在本课题立项后，我单位将严格执行甘肃省中医 药管理局科研课题管理暂行办法，同时保证做到以下几点：愿意匹配研究经费 万元；严格遵守科研 课题经费使用及管理的有关 规定；提供课题实施 过程中所需人力、物力和研究时间等；报送课题
5、年度 执行情况，配合年度检查、 评估等工作；督促课题组在研究期限内完成科研任务，如期提交验收申请。单位（公章） 单位法人（签章） 年 月 日合作单位意见第 1 合作单位（公章） 第 2 合作单位（公章） 第 3 合作单位（公章）负责人（签章） 负责人（签章） 负责人（签章）年 月 日 年 月 日 年 月 日上级主管部门审核意见部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日推荐单位审核意见（省卫生计生委属单位， 兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院及其他省属医药卫生单位作为牵头申报单位，可 审核后直接向省中医药管理局推荐。市州卫生计生委（卫生局）是该辖区内申报单位的推荐单位。 ）推荐单位（公章） 单位法人（签章） 年 月 日5四、评审审批专家组评审意见：专家组负责人（签名）： 年 月 日甘肃省中医药管理局审批意见：负责人（签名）： 甘肃省中医药管理局（盖章）年 月 日6五、附件目录1.科技查新报告（提供原件）2.与本课题相关的以往研究工作资料（复印件）3.科研课题涉及动物实验的，需提供实验动物设施合格证（复印件）4.课题负责人学历、职称7课题编号：甘肃省中医药管理局科研课题申报书（下册）课题名称：二一四年 月8一、立项的背景和意义9二、国内外研究现状和发展趋势（包括知识产权状况）
