深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法.doc

1、深 圳 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 管 理 办 法（征求意见稿）第一条依据 根据人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见 （人社部发201598 号） ，结合深圳市实际，制定本办法。第二条定点医疗机构定义 本办法所称定点医疗机构，是指经市社会保险经办机构（以下简称经办机构）确定且与之签订服务协议、为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。第三条部门职责 市社会保险行政部门负责全市定点医疗机构管理的监督指导工作。经办机构承担定点医疗机构申请材料受理、资料核对、公示、服务协议签订、变更备案等工作，并可根据本办法及服务协议对本市定点医疗机构

2、开展监督管理工作。第四条申请时间 定点医疗机构原则上每季度新增一批。医疗机构内独立核算的机构或其持有独立的医疗机构执业许可证的分支医疗机构，应单独提出申请；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的证明材料。经卫生行政部门核准的社区健康服务机构和政府重大民生建设项目的医疗机构等，在开业前 1 个月向经办机构提出申请, 可确定为定点医疗机构。第五条申请条件 申请定点的医疗机构应同时具备以下条件： （一）属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构或经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构。（二）申请定点医疗机构前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场

3、监督、物价等行政部门行政处罚。（三）建立完善的医疗保险信息系统。配备医疗保险信息化专职管理人员。接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M，并使用数据专线方式接入。制定与医疗保险信息系统相应地故障和事故管理规范。按照医疗保险实时结算及监管要求，能够实现医疗保险系统接口对接（包括医疗保险实时交易、医疗保险智能监控规则、药品和诊疗信息采集等），如医疗保险政策调整导致医疗保险信息系统接口规范发生改变，医疗机构应在新政策实施前完成对应系统改造。将药品和医用材料进销存业务信息纳入医疗保险信息系统，实现所有药品和医用材料实时动态库存管理、追溯管理，保证账物相符。各项收费应符合物价规定，并进行公示。建立健全电

4、子病历、医保医师管理并实现处方分析功能。第六条不得申请情形 医疗机构有下列情形之一的，自经办机构确认之日起 36 个月内，该医疗机构不得申请成为定点医疗机构：（一）以弄虚作假等不正当手段报送定点医疗机构申请材料的。（二）原定点医疗机构因违反医疗保险规定而被取消定点的。（三）原定点医疗机构停业或关闭后未按规定向市社会保险机构报告的。第七条申请材料 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向市社会保险机构提交以下材料： （一）深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书（附件）。（二）医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业单位法人登记证书或营业执照正、副本，军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证

5、及有偿收费许可证。上述材料均需提供复印件。（三）医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生行政部门出具的相当等级证明材料复印件。（四）卫生计生、市场监督、物价行政部门出具的近一年（开业不足一年的自开业之日起）无行政处罚记录证明。（五）医疗保险信息系统建设有关证明材料。第八条办理流程 经办机构按以下程序办理定点医疗机构相关事项：（一）受理申请。医疗机构可于每季度首 5 个工作日内向经办机构自愿提出申请。经办机构应对申请材料进行登记，材料齐全的，予以受理，材料不齐或不符合条件的，应在 5 个工作日内告知医疗机构。医疗机构收到材料补正通知后，应在 5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。（二）

6、资料核对。经办机构应通过社会保险信息系统等途径对相关材料进行核对，必要时进行现场核查。核查未通过的，经办机构应书面告知申请的医疗机构。（三）公示。核查通过名单在市社会保险基金管理局网站公示 7 天。公示期内未收到举报或收到举报但经核查不影响定点的，确定为拟新增定点医疗机构。自集中受理申请结束至公示结束原则上不超过 30 个工作日，特殊情况需延长的，延长最多不超过 15 个工作日。（四）签订服务协议。1.服务协议签订前准备工作。医疗机构应组织医疗保险政策和业务培训，医疗保险管理负责人、经办人员等应熟悉医疗保险政策，并通过经办机构组织的测试。2.服务协议内容。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，

7、主要内容为医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、医疗保险医疗行为监管、医疗保险医（药）师管理、药品、诊疗项目以及医用材料管理、医药价格、付费方式及标准、费用结算、费用审核与控制、异地就医结算及管理、违约责任及双方约定的其他事项等，具体由经办机构根据医疗保险等政策和监管需要进行调整。双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。3.服务协议签订。医疗机构接受服务协议内容并按要求完成服务协议签订前准备工作的，经办机构应及时与其签订服务协议，医疗机构未能在公示后半年内签订服务协议的，视作放弃申请。服务协议期间有新增约定事项的，通过补充协议予以明确。第九条备案及公布 服务协议签订后，经办机构应及时向

8、市人力资源和社会保障行政部门备案。并将新增定点医疗机构名单及其基本信息向社会公布。第十条定点医疗机构责任 定点医疗机构应认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行社会医疗保险有关规定。定点医疗机构及相关人员应配合经办机构监督管理，并应根据需要提供各类相关材料。定点医疗机构涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经办机构可以依据协议暂停拨付医疗保险费用。第十一条监督检查 经办机构应加强对定点医疗机构执行医疗保险政策、履行服务协议等进行监督检查。经办机构可采取实地、书面、网上和约谈等方式，开展日常、专项监督工作，可通过参保人满意度调查、引入第三方评价、聘请社会

9、监督员、畅通投诉举报途径等多种方式进行监督，也可联合卫生行政主管部门、公立医院管理机构、价格管理部门、药品监督管理部门等进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与监督检查工作事项有关的资料。第十二条定点医疗机构违规处理 定点医疗机构违反医疗保险政策法规、服务协议及监管制度，并造成医疗保险基金损失的，经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。第十三条限期改正情形 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构可要求其限期改正，期限最长不超过1个月：（一）未按服务协议要求落实相关管理措施的。（二）信息系统

10、未达到本办法要求，或未按要求上传医疗保险数据的。（三）未按病历书写基本规范、处方管理办法等规定书写医疗文书的。（四）不向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的。（五）提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的。（六）未有效核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名就医的。（七）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或将未达到出院标准的参保人员办理出院的。（八）经办机构现场检查时，发现参保人员未在床（或未在院）且未办理离院手续的。（九）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的。（十）发生重复、

11、分解、过度等违规诊疗行为的，或重复、分解、超标准收取或者自定标准收取费用的。（十一）将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医疗保险支付范围内的项目予以支付的。（十二）将应当由医疗保险基金支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费的。（十三）未按要求进行外检外治管理和为参保人员提供处方外配服务的。（十四）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。（十五）其他违反医疗保险政策或服务协议约定，情节轻微的。第十四条暂停协议情形 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构可暂停服务协议，期限最长不超过12个月：（一）不配合监督、管理，不及时按要求提供医疗服务相关资料的。（二）被限期改正，期满仍不符合整改要求的。（

12、三）符合本办法第十七条、第十八条有关情形的。（四）其他造成医疗保险基金较严重损失的违约行为。第十五条解除协议情形 定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应解除服务协议，并取消其定点医疗机构资格：（一） 医疗机构执业许可证 、 营业执照注销、被吊销或过期失效的。（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点医疗机构被查实的或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的。（三）以欺诈、伪造证明材料、虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目或者采取其他手段故意骗取医疗保险基金支出的。（四）签订服务协议后累计 2 次因违规被暂停服务协议的。（五）连续两次被评定为信用等级 B 级的。（六）符合本办法第

13、十六条、第十七条、第十八条、第十九条有关情形的。（七）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。（八）法律、法规及省、市医疗保险政策规定的其他情形。第十六条续签协议申请 定点医疗机构应当在服务协议期满前 2 个月内向经办机构提出续签申请；逾期不提出申请、未办理续签手续的，自动解除服务协议，并取消定点医疗机构资格。第十七条变更申请 定点医疗机构经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、经营性质、所有制形式、地址、服务对象、级别、床位数等以及合并或分立等，应自批准变更后的 30 个工作日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构备案，未按规定备案的，暂停服务协议。超过 6 个月未备案的，自动解除服务

14、协议，并取消其定点医疗机构资格。第十八条停业备案 定点医疗机构需要停业（歇业）3 个月以上的，应及时向经办机构备案，停业（歇业）期间可暂停服务协议。超过 6 个月未恢复正常服务，自动解除服务协议，并取消其定点医疗机构资格。第十九条暂停恢复 定点医疗机构被暂停服务协议的，如需恢复，应在暂停期满前 30 个工作日内向经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请的 30 个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，自动解除协议，并取消其定点医疗机构资格。第二十条市外定点医疗机构 市外定点医疗机构的管理参照本办法执行。国家、广东省有另行规定的，从其规定。第二十一条过渡办法 本办法实施前已取得定点的定点医疗机构，其服务协议继续履行；服务协议期满申请续签并达到本办法第五条规定条件的，续签服务协议。第二十二条实施时间 本办法自 2016 年 月 日起施行。深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法 （深人社规201416 号）自本办法实施之日起废止。附件：深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书