（様式第1号） 整理番号.doc

1、(P1)（ 様 式 第 号 ） 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書長 崎 振 興 局 万 才 町 庁 舎 環 境 衛 生 管 理 業 務 委 託 係 一 般 競 争 入 札 参 加 資 格 、 関 係 書 類 添 審 査 申 請 。 、 申 請 書 及 添 付 書 類 内 容 、 事 実 相 違 誓 約 。平 成 年 月 日長 崎 県 長 崎 振 興 局 長 田 渕 和 也 様 登 録 番 号郵 便 番 号本 社所 在 地 商 号 又 名 称 代 表 者 職 氏 名 印電 話 番 号 E 番 号郵 便 番 号支 社所 在 地 商 号 又 名 称 代 表 者 職 氏 名 印電 話

2、 番 号 E 番 号（次番号丸囲。）消 費 税 及 地 方 消 費 税 課 税 区 分 課 税 非 課 税(P2)目 次 誓 約 書 財 務 関 係 明 細 書 営 業 概 要 書 委 任 状添 付 書 類 法 人 、 登 記 簿 謄 本 （ 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 ） 個 人 、 次 、 及 本 籍 地 市 町 村 長 発 行 身 元 （ 分 ） 証 明 書 住 所 地 市 町 村 長 発 行 住 民 票 法 務 局 発 行 成 年 後 見 登 記 制 度 登 記 事 項 証 明 書又 、 登 記 証 明 書 県 税 関 未 納 証 証 明 書 消 費 税 及 地 方 消 費 税

3、 課 税 事 業 者 、 消 費 税 及 地 方 消 費 税 未 納 証 証 明 書 競争入札参加者資格等関告示(2)係資格有免状、登録証明書写 印 鑑 届 （ 様 式 第 号 ） 口 座 振 替 申 込 書 （ 様 式 第 号 ） 業 務 引 継 誓 約 書 （ 様 式 第 号 ）(P3) 誓 約 書競 争 入 札 参 加 者 資 格 等 関 告 示 項 目 該 当 、 及 入 札 執 行 、契 約 履 行 関 係 諸 規 則 遵 守 、 決 不 正 行 為 誓 約 。 、 万 一 違 反 不 正 行 為 場 合 資 格 取 消 処 分 受 異 議 。平 成 年 月 日長 崎 県 長 崎 振

4、 興 局 長 田 渕 和 也 様所 在 地商 号 又 名 称代 表 者 氏 名 ,(P4) 財 務 関 係 明 細 書貸 借 対 照 表 年 月 日 現 在 単 位 ： 円 資 産 部 負 債 及 資 本 部流 動 資 産 流 動 負 債現 金 及 預 金 支 払 手 形受 取 手 形 買 掛 金売 掛 金 短 期 借 入 金有 価 証 券 未 払 金商 品 製 品 仕 掛 品 未 払 費 用原 材 料 及 貯 蔵 品 賞 与 引 当 金前 払 金 他 流 動 負 債短 期 貸 付 金未 収 金 固 定 負 債 他 流 動 資 産 長 期 借 入 金貸 倒 引 当 金 退 職 給 与 引 当

5、金 他 固 定 負 債固 定 資 産有 形 固 定 資 産 負 債 部 合 計土 地建 物 構 築 物 資 本 部機 械 運 搬 具 資 本 金工 具 器 具 備 品 他 有 形 固 定 資 産 法 定 準 備 金資 本 準 備 金無 形 固 定 資 産 利 益 準 備 金電 話 加 入 権 他 無 形 固 定 資 産 剰 余 金任 意 積 立 金投 資 等 別 途 積 立 金当 期 未 処 分 利 益（ 当 期 利 益 ）繰 延 資 産 他資 本 部 合 計資 産 部 合 計 負 債 資 本 部 合 計損 益 計 算 書 （ 年 月 日 年 月 日 ） 単 位 ： 円経 常 損 益 部営 業

6、 損 益 部( )売 上 高( )売 上 原 価( )売 上 総 損 益 ( ) ( )( )販 売 費 及 一 般 管 理 費( )営 業 利 益 ( ) ( )営 業 外 損 益 部( )営 業 外 収 益( )営 業 外 費 用( )経 常 利 益 ()+()-()特 別 損 益 部( )特 別 利 益( )特 別 損 失( )税 引 前 当 期 利 益 ()+()-()( )法 人 税 住 民 税 等( )当 期 利 益 ( ) ( )( )前 期 繰 越 利 益 等( )当 期 未 処 分 利 益 ( ) ( )(P5) 営 業 概 要 書（ ） 前 年 損 益 状 況売 上 高 (

7、 ) 売 上 総 損 益(売 上 高 売 上 原 価 )当 期 利 益(税 引 後 )( ) 長 崎県 庁 売 上 高直 前事 業 年 度千 円 千 円 千 円 千 円基 準 年 度 千 円 千 円 千 円 千 円（ 注 ） 直 前 事 業 年 度 欄 、 基 準 年 度 直 前 年 間 事 業 年 度 実 績 記 入 。 基 準 年 度 欄 、 基 準 年 度 （ 財 務 関 係 明 細 書 作 成 年 度 ） 実 績 記 入 。（ ） 従 業 員 数 （ 常 勤 役 員 含 。 代 表 除 。 ）技 術 関 係 職 員 事 務 関 係 職 員 他 職 員 合 計総 従 業 員 数 人 人

8、人 人従業員数支 社 等 従 業 員 数 01020304050607080910（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）( )( )( )( )( )( )( )( )( )( )（ 注 ） 支 社 等 従 業 員 数 支 社 等 入 札 権 限 委 任 場 合 、 総 従 業 員 数 内 数 記 入 。（ ） 前 年 自 己 資 本 金 状 況 （ 単 位 ： 千 円 ）区 分 資 本 金 資 本準 備 金利 益準 備 金任 意 別 途積 立 金当 期

9、未 処 分 利 益計直 前 事 業 年 度自己資本額基 準 年 度（ ） 財 務 比 率売 上 高当 期 利 益 率当 期 利 益 千 円売 上 高 千 円 固 定 長 期適 合 率固 定 資 産 計 千 円固 定 負 債 千 円 自 己 資 本 計流 動 比 率 流 動 資 産 計 千 円流 動 負 債 計 千 円 （ 注 ） 小 数 点 以 下 位 計 算 位 四 捨 五 入 。(P6)（ ） 営 業 経 歴営 業 年 数年 月創 業 年 年現 組 織 変 更年 月現 組 織 変 更 後 年 数年 月 年 月 数 基 準 日 （ 新 規 ： 申 請 書 提 出 日 属 月 初 日 ） 前

10、日 年 月 数 。（ ） 営 業 実 績 （ 販 売 ）損 益 計 算 書 同 期 間 取 扱 品 目 金 額 営 業 比 率 長 崎 県 庁 売 上 高 欄千円合 計（ 注 ） 合 計 欄 額 、 損 益 計 算 書 総 売 上 高 一 致 。(P7) 委 任 状商 号 又 名 称 私 、 役 職 名 代 理 人 定 下 記 権 限 氏 名 委 任 。 見 積 入 札 契 約 締 結 件 代 金 請 求 領 収 件委 任 期 間自 平 成 年 月 日至 平 成 年 月 日平 成 年 月 日所 在 地商 号 又 名 称代 表 者 氏 名 ,（ 注 ） 委 任 状 、 権 限 支 社 （ 店 ）

11、 長 等 委 任 場 合 記 入 。(P8)（ 様 式 第 号 ）登 録 番 号印 鑑 届弊 社 （ 店 ） 貴 県 取 引 上 使 用 書 類 、 上 記 印 鑑 使 用 、 届 出 。平 成 年 月 日長 崎 県 長 崎 振 興 局 長 田 渕 和 也 様所 在 地商 号 又 名 称代 表 者 氏 名 (P9)（ 様 式 第 号 ）登 録 番 号口 座 振 替 申 込 書長 崎 県 長 崎 振 興 局 長 田 渕 和 也 様平 成 年 月 日長 崎 振 興 局 万 才 町 庁 舎 環 境 衛 生 管 理 業 務 委 託 契 約 等 伴 支 払 代 金 等 、 次 口 座 振 込 受 領 申

12、 込 。所 在 地商 号 又 名 称代 表 者 印 預 金 口 座 郵 便 局 以 外 金 融 機 関 記 入 下 。銀 行 支 店（ ） 出 張 所預 金種 別預 金 種 別 ： 普 通 ： 当 座 ： 別 段口 座 番 号 （ 右 詰 記 入 ） 口 座名 義 人（ 漢 字 ） 付 記 該 当 口 座 金 融 機 関 記 入 欄金 融 機 関 口 座 名 義 人( )上 記 証 明 。平 成 年 月 日所 在 地金 融 機 関 名 印(P10)（様式第号）業 務 引 継 誓 約 書当 社 、長 崎 振 興 局 万 才 町 庁 舎 環 境 衛 生 管 理 業 務 委 託 、 引 継 等 必 要 生 場 合 、 誠 実 対 応 誓 。平 成 年 月 日長 崎 県 長 崎 振 興 局 長 田 渕 和 也 様所 在 地商 号 又 名 称代 表 者 氏 名