金山区家庭医生签约服务开展情况.DOC

1、1金山区家庭医生签约服务开展情况在金山区委、区政府高度重视下，在市卫生计生委有力指导下，我区大力发展基层医疗卫生事业，始终将发展社区卫生服务、构建家庭医生制度作为改革重点，通过“健全机制、做实签约、夯实服务”，以重点人群为切入点，以信息化平台为依托，以提升家庭医生能力水平和激发团队内部改革活力为重点，切实推进家庭医生签约服务工作。一、基本情况金山区位于上海西南部，东与奉贤区接壤、北与松江区、青浦区为邻，西与浙江平湖、嘉善交界，区域面积 611.97 平方公里，辖 9 个镇、1 个街道、1 个工业区，214 个村（居）委会。常住人口 80.51 万人，其中户籍人口 52.04 万人，外来常住人口

2、 27.55 万人（占常住人口 33.78%）。户籍人口中，60 岁以上人口 15.59 万人（占户籍人口 29.95%）。2011 年金山区作为上海启动家庭医生制度试点区县，推进家庭医生制服务工作，以签约为主要任务，引导居民认识、熟悉、接受家庭医生服务，形成了家庭-站点-中心的全程健康管理模式。同年底我区试点启动了新一轮社区卫生服务综合改革，在此基础上，进一步优化家庭医生与团队、社区卫生服务中心平台的职能分工与衔接机制，建立以家庭医生为核心、团队为载体、平台为支撑的服务模式，着力打造家庭医生制度“2.0”版，启动“1+1+1”医疗机构组合签约，优先满足 60 岁以上老年人、慢性病居民、孕产妇

3、、儿童等重点人群签约需求，并针2对不同重点人群的健康需求提供针对性的健康管理服务，为签约居民提供综合的、连续的、全程的健康服务与管理，力求通过进一步紧密签约服务关系，提升家庭医生初级诊疗能力与健康管理能力，逐步建立起分级诊疗制度，全面实现家庭医生守门人职能。目前，金山区全科医生 238 名，家庭医生 192 人。截至 2018 年 8 月，全区常住人口“1+1+1”签约 22.44 万人，签约率 28.87%；其中 60 岁以上老年人签约 13.04 万，签约率83.98%。二、工作开展情况（一）组织有力强保障，健全签约服务组织管理1.健全制度。2015 年由卫生计生、财政、人保、物价等部门联

4、合制定下发的关于完善金山区家庭医生制度的实施细则，以推动梯度有序的医疗服务体系为目标、以夯实家庭医生守门人职能为核心、以完善配套政策为支撑、以建立目标责任机制为关键，做实家庭医生与居民签约服务关系。制定下发金山区家庭医生签约服务管理实施细则，根据各社区卫生服务中心家庭医生签约居民数量，按照 20 元/年/人的标准，确定对各社区卫生服务中心签约居民服务费核定总额。同时，制定下发“1+1+1”签约居民转诊操作细则、社区卫生中心基本服务项目目、全面预算管理、绩效工资制度等文件，进一步保障家庭医生签约服务工作有、有效开展。2.完善网络。各社区卫生服务中心成立家庭医生签约服务工作领导小组、工作小组，负责

5、家庭医生签约服务工作的动员布置、组织实施、评价和督导检查等工作。各街镇、工业区切3实发挥政府网络资源，利用村居网络平台，切实做好组织、宣传、发动等工作。细化家庭医生划片区制度，每个片区明确具体责任家庭医生，与各村居委、社区居民无缝衔接。积极依托志愿者、退休党员、职工等资源，扩大服务队伍。截至 2018年 7 月，全区共建立家庭医生服务团队 105 个，有力保证了签约人群连续、有效的健康管理服务。3.系统培训。落实多层次的培训，培训对象包括卫计委相关科室、社区卫生服务中心主要领导、分管领导、中层干部以及全体家庭医生，并通过各类例会契机做好村居委负责人、镇级部门的培训，通过反复学习国家文件内容以及

6、市、区配套文件精神，逐步使之了解家庭医生工作制度重要意义，以及具体工作要求。4.广泛宣传。一直以来，我区积极拓展宣传媒介、开展针对性宣传活动，在区内最大的官方微信公众号“i 金山”刊登专题家庭医生宣传内容，通过微信公众号形式，向居民群众普及家庭医生签约服务基本知识；2017 年起，每年制作家庭医生题材微电影；借助“FM 105.1”广播电台，通过各村居广播设备，做好家庭医生签约服务宣传。开展“我为家医点赞”骑行活动，提升居民知晓度。同时，借助辖区金山报媒介，刊登家庭医生日专刊，丰富宣传形式。各基层单位结合自身实际，以悬挂横幅、播放宣传视频、现场签约、主题讲座等多种宣传形式，走进村居、走进企业、

7、走进学校，引导辖区居民了解、支持签约服务，主动签（续）约，提升家庭医生及签约服务的知晓度和影响力。45.落实保障。完善家庭医生服务配套支持，结合金山地处远郊、农村群众居住分散、基本医疗服务需求迫切等特点，在社区卫生服务中心硬件设施、家庭医生下乡交通工具、村卫生室基础建设等方面持续加大投入，先后启动实施了石化社区病房综合楼新建和门诊楼改扩建工程、社区门诊手术室规范化建设、家庭医生工作站建设、“家医户户通，健康守护车”、村卫生室房屋修缮等一系列工程项目，为家庭医生配备下乡服务专用包及通讯工具等，为基层卫生服务的有效开展提供了保障。同时，充实基层卫生人员队伍，从 2007 年起委托上海医药高等专科学

8、校（现在的上海健康医学院）定向培养乡村医生，目前已有 136 名学生毕业后到了村卫生室服务；启动 3+2 培养计划，已有 55 名学生参加，今年秋季继续列入招生计划。2016 年起，联合上海健康医学院开设全科医师 5+3 培养，目前在读学生 21名，实行免除学费、免缴住宿费、设置奖学金等形式。结合朱泾镇、金山卫镇社区卫生服务中心“上海市住院医师规范化培训社区教学基地”做好队伍培训。（二）多措并举提能力，稳步提升家庭医生服务水平1.推进门诊小手术实施。为满足居民常见外科普通疾病基层诊疗需求，相继完成 10 家社区卫生服务中心门诊手术室规范化建设，进一步提升各社区卫生服务中心基本医疗能力，恢复社区

9、各类门诊小手术的开展。2.提升诊疗服务能力。在完善硬件条件的同时，通过基层医生培训进修、上级医师支援服务等形式增强社区外科诊疗服务的软实力。此外，结合远郊区医疗卫生工作特点，在社区卫5生服务中心积极开展特色专科专病门诊建设和基层适宜技术推广应用，鼓励支持各社区卫生服务中心在原有基础上继续打造建设基层特色专科专病，漕泾社区腹透技术、亭林社区蛇咬伤门诊和脊柱康复技术、廊下社区“杨氏小针刀”疗法、金山工业区“赵氏”面瘫针灸汤药疗法等已在一定范围内形成品牌影响，受到百姓的认可和欢迎。3.加强集约化诊断中心建设。在亭林医院组建了金山区社区卫生服务临床检验中心，对社区卫生服务中心生化、免疫等检验项目进行集

10、中检测；在金山医院、六院金山分院建立了金山区影像诊断中心，为社区卫生服务中心出具放射诊断报告，缓解了影像学医师匮乏的矛盾；依托仁济医院的远程心电诊断中心在区内社区卫生服务中心开展心电远程诊断；依托新华医院医疗力量，开展远程 B 超诊断；结合金山医院资源，建立临床病理诊断中心。通过“5 个中心”建设，推动各中心诊断信息数据的集约共享，使居民可以在社区享受到二三级医院医疗服务。4.完善医疗机构联动机制。做精做实区域医疗资源联合联动和“市级专家在金山”项目，建立区域医疗资源联合联动工作机制，组建以金山医院和中心医院为核心的区域医疗联合体，建立了区内 4 家二三级医院和社区卫生服务中心的 8 个联合病

11、房，区二三级医院 20 余名专家医师定期到社区开展坐诊、查房、带教、指导等，实现区内二三级综合医院对社区卫生服务中心对口支援服务的托底，推动优质资源下沉社区。继续与第六人民医院形成导师结对培训机制，2018 年安排 6 名家庭医生前往6上海市第六人民医院进行进修学习。（三）重点服务推实惠，有序引导就诊下沉社区1.落实预约优先转诊。针对签约居民，一方面市卫生计生委每天向家庭医生开放了 38 家三甲医院近 2 万余个专家号源，居民通过家庭医生可以预约到平时“一号难求”的专家号；另一方面，各社区卫生服务中心均建立家庭医生门诊预约平台，区内二三级综合性医院为区内家庭医生预留 1/4 到 1/3 的普通

12、门诊和专家门诊号源，向家庭医生每天开放区内四家综合性医院的 1300 个号源，居民通过家庭医生预约转诊后可以优先就诊，减少了排队等候时间。积极争取市第六人民医院、中山医院等市级三甲医院向我区社区开放号源，方便区内居民预约转诊。结合联合病房建设，进一步畅通区内住院患者转诊绿色通道，实现住院病人的双向转诊的便捷化和住院诊疗的延续性。目前，我区组合内就诊率 85.93%（全市值为 72.44%）；签约社区就诊率 65.36%，签约区属医院就诊率 19.86%，签约市属医院就诊率0.71%。2.实施慢性病用药“长处方”。以建立慢性病长处方签约关系为纽带，引导科学就医，优化诊疗秩序，对于服务依从性好、病

13、情稳定的慢性病签约居民，可以享受“长处方”服务，家庭医生可一次性开具 1-2 个月药量，减少了配药的次数、方便了居民，实现家庭医生管健康、管服务、管费用的多重守门人作用，提高卫生资源利用效率。截至目前，全区共有 24085位签约居民享受了“长处方”服务，共开具了 23.23 万张“长处方”。73.实现延续上级医院处方。经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品（包括社区本地药库中没有的非基本药品），并由医药公司就近配送，特别对一些需要到市中心配药的患者带来了便利。截至目前，我区共 15715 人次享受了“延伸处方”服务，开具了“延

14、伸处方”21631 张，处方金额总计 497.28 万元。（四）互联互通抓信息，夯实信息系统支撑平台配合家庭医生制度的构建，我区建立、完善了社区卫生综合管理平台和分级诊疗的支持平台，支撑预约转诊、处方延伸、药品物流配送、绩效考核管理等改革举措的实施。建成区级数据交换平台，实现区内医疗卫生机构之间以及区级平台与市级平台的信息整合和互联互通，通过社区综改云管理 APP，实时分析“1+1+1”签约、就诊流向、费用情况、运行机制等核心内容和指标，建立基于数据监测、比较分析与通报机制。通过“健康云”，居民可以查阅就诊信息和健康档案及实现网上预约。同时，2016 年 8 月起，除了可以查询区内的就诊信息外

15、，还能通过微信公众号预约区内 4 家综合性医院的专家号和 11 家社区卫生服务中心的家庭医生门诊；通过微信公众号预约家庭医生门诊，能享受优先就诊；至 2018 年 8 月，“金山健康”微信关注人数已达 1.77 万人，通过微信预约 1.56 万人次。另外，11 家社区卫生服务中心还配备了自助挂号机和自助报告打印机，居民可以通过自助机实现自助挂号、自助预约、住院一日清打印，还可以通过自助机打印门诊的检验和检查报告，年内实现8自助缴费功能。（五）客观公正促考核，强化签约服务绩效积极性实行区级和签约服务机构两级考核机制，区级考核委托第三方调查机构实施，覆盖到每位参与签约服务的家庭医生。考核结果与经费

16、拨付挂钩，促进各基层医疗卫生机构落实政策，做实家庭医生签约服务。同时，进一步完善家庭医生配套政策，加强社区卫生服务中心绩效工资制度，完成全面预算和绩效考核的规范化、常规化操作，通过综管平台进行绩效考核并完成绩效发放，在实际分配中进一步调整和细化内部薪酬分配模型。三、特色亮点（一）提升服务能力，增强源动力1.实施住院查房。为强化家庭医生与签约居民联系紧密度，切实提升签约后居民对家庭医生制服务的获得感，2017 年开始推进为签约居民在区属医院住院提供一次服务，开展住院期间查房工作，在进一步掌握和了解签约居民身体状况的同时，有效推动全科医生与专科医生之间互动，在获得专科医生技术支撑和服务支持的基础上

17、，提升家庭医生自身业务水平，并在此基础上逐步开展双向转诊工作，为形成有序的分级诊疗体系打好基础。自 2017 年 11 月 1 日实施以来，家庭医生对签约的住院患者开展随访达到 1.80 万人次，并取得了住院签约居民的一致好评。2.开展“1+2+X”项目。2017 至 2019 年对全区全科执业医师为实施“金山区全科医师能力提升（1+2+X）项目”，即坚持9以基层需求为导向，以技术推广为手段，以提高能力、强化服务为目标，利用三年时间为全区基层医疗机构培养全科和专科特色相结合的全科医师，在全科基础上另外掌握两个以上专科的专业技术和若干适宜技术技能，全面提高我区基层卫生技术服务水平，为推动分级诊疗

18、、落实家庭医生签约制度提供有力保障，同时更好地为社区居民服务。目前已完成 108 名全科、专科轮训，每年推广运用 20 项适宜技术，为全区基层医疗机构培养全科和专科特色相结合的全科医师，在全科基础上另外掌握两个以上专科的专业技术和若干适宜技术技能，全面提高我区基层卫生技术服务水平，更好地为社区居民服务。（二）扩展服务内涵，增强吸引力1.推进医养结合。根据上海市政府对长期护理保险试点工作总体安排，金山区作为三个试点区县之一开展各项长护险试点工作。区卫生计生委强化行业管理，制定完善了长护险护理服务质量控制方案、评估机构质量控制方案，调整、完善护理服务、评估质量专家组，以切实加强业务管理和指导。通过

19、试点让家庭医生成为了评估员，即掌握了一门技术，又更好服务了居民，截至 2018 年 8 月，我区长护险受理 12997 人、完成评估 12523 人、接受护理服务 8858 人，切实让金山老百姓在养老服务共建共享中有了更多获得感。积极发挥社区卫生服务中心平台功能，对辖区内养老服务机构、老年人日间服务站开展签约服务，为其在居家护理服务方面予以必要的支持和指导。截至 2018 年 7 月，全区养老服务机构 29 家，签约率 89.66%（其中公办养老机构 100%）；老年人日间服务站 54 家，签约率1090.74%（除 4 家新建未开展业务的日间服务中心外，其余均签约）。同时，加强养老机构内设医

20、疗机构工作，其中内设医疗机构的为 24 家，显著高出全市平均水平，提前完成了市政府实事项目既定目标。2.实施腹透关爱。为延伸家庭医生签约服务，提高签约尿毒症患者特殊需求，在金山医院专家团队支持下，在漕泾社区取得经验的基础上积极推进腹透关爱项目，并纳入 2017 年度区政府实事项目。通过家庭医生团队定期开展腹透患者居家随访、健康指导、发放“爱心包”（包括恒温箱、电子血压计、电子称、电子体温表），获得患者的一致好评，使每位腹透患者都感受到了关爱，其家庭医生签约服务影响力、辐射面、受益面将进一步会得到体现。项目实施以来，针对全区 122 名腹透关爱患者开展随访 480 人次。3.落实全程健康管理。全面实现慢性病综合防控的长效化、科学化、全民化，探索以家庭医生为主体、居民自我管理为目的慢病管理模式，通过运用新的、更具效率的健康管理电子信息化设备，规范金山区慢性病管理工作，减轻家庭医生工作负担，2014 年，金山区居民慢性病健康管理项目列为政府三年实事项目，2017 年又继续被纳入政府三年实事项目。各社区卫生服务中心在门诊预检台、医生工作站、村卫生室和社区卫生服务站、居民自检小屋以及部分居民志愿者配备 586 台健康自检仪。签约居民在村卫生室（或服务站），使用身份证或社保卡，利用健康自检仪器测量健康指标，实现对血糖、血氧、血压、脉率、BMI、腰臀比、体温等基本健康指标的解析、记录，并应