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Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径.doc

1、1卫办医政发201158 号文件附件型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径(2011 年版)一、I 型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为 I 型新月体肾炎(ICD-10:N01.7)/Goodpasture 综 合征(ICD-10:M31.0)/ 抗肾小球基底膜病( ICD-10:M31.0)。行血浆置换治疗(ICD-9-CM-3:99.07)。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册(中华医学会肾脏病学分会编著)、 临床技术操作规范肾脏病学分册(中华医学会肾脏病学分会编著)。1.临床上表现为急进性肾炎综合征,即在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)基础上,

2、短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血(Goodpasture 综合征)。3.病理:免疫荧光表现为 IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管袢呈 线 样 沉 积 。光 镜 表 现 为 50%以 上 的 肾 小 球 有 大 新 月 体 形 成 。24.血清中抗 GBM 抗体阳性。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册(中华医学会肾脏病学分会编著)、 临床技术操作规范肾脏病学分册(中华医学会肾脏病学分会编著)。1.血浆置换:可采用单膜或双重滤过血浆置换,如采用单膜血浆置换,通常每日或隔日置换 12 个血浆容量,一般连续治疗 36 次,或至血清抗 GBM 抗体转阴。2.糖皮质

3、激素冲击治疗:甲泼尼龙 715mg/kg/次(0.51.0g/次),每日或隔日一次静滴(3060 分钟内完成),每 3 次为一疗程;根据病情治疗 12 个疗程。3.维持性免疫抑制治疗:泼尼松 1mg/kg/d,约 46 周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.肾 脏 替 代 治 疗 :严 重 肾 功 能 受 损 者 可 给 予 肾 脏 替 代 治 疗 。5.对症治疗:给予营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡等。(四)标准住院日为 1421 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:N01.7I 型新月体肾炎疾病编码或 ICD-10:M31.0Goodpast

4、ure 综合征疾病编码或 ICD-10:M31.0 抗肾小球基底膜病疾病 编码 ;行血浆置换治疗(ICD-9-CM-3:99.07)。32.患者同时合并肺出血(Goodpasture 综合征)。3.抗 GBM 抗体阳性。(六)血浆置换治疗。1.可 以 选 用 单 膜 血 浆 置 换 (PE)或 双 重 滤 过 血 浆 置 换 (DFPP)。2.单膜血浆置换量:根据计算的患者血浆量,每次置换12 倍体积的血浆容量。血浆量计算公式:血浆量(L)=体重(1Hct)0.0653.置换液:新鲜冰冻血浆首选;不能获得时可以选择 5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂:普通肝素或低分子肝素。5.疗程:每日或

5、隔日一次,通常 36 次,或至血中抗GBM 抗体 转阴。6.监测指标:治疗期间监测抗 GBM 抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品,或使用双重滤过血浆置换方法,需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。(七)住院后 17 天(工作日)。1.必需的检查项目:(1)血常规(嗜酸细胞+网织红细胞计数)、尿常规、粪常4规;(2)肾功能、电解质及酸碱平衡;(3)动脉血气分析;(4)胸片及肺部 CT;(5)抗 GBM 抗体、ANCA、ANA 谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR;(6)肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛

6、查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能(PT、APTT、 FIB);(7)腹部超声(双肾、肝、胆、脾、胰),心电图;(8)肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)超声心动图;(2)痰含铁血黄素。(八)治疗方案与药物选择。1.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱,必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物,术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。(九)手术日为入院第 27 个工作日之内(如需肾活检)。1.麻醉方式:局麻。52.术前准备:术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药),复查凝血功能正常。3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:视病情而

7、定。5.病理:行免疫荧光、光镜及电镜检查。(十)出院标准。1.肺出血停止,胸片显示肺出血基本吸收;无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症,需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症,需要住院期间处理。6二、I 型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为 I型新月体肾炎(ICD10:N01.7)/Goodpasture 综合征(ICD10:M31.0)/抗肾小球基底膜病(ICD10:M31.0)行血浆置换治疗(ICD-9-CM-3:99.07)

8、患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 21天时间 住院第 1天 住院第 2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡等) 初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案 向患方交待病情 中心静脉置管 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 确定是否需要肾活检 签 署 各 种 必 要 的 知 情 同 意 书 、 自 费 用 品协 议 书 、 输 血 同 意 书 、 临 时 中 心 静 脉 置管 同 意 书 、 肾 脏 替 代 同 意 书 等 ( 根 据 情

9、况 ) 观察病情变化,及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱: 肾脏病护理常规 一级护理 优质蛋白饮食 记出入液量临时医嘱: 甲泼尼龙 0.51.0g 静脉点滴 开具中心静脉置管术医嘱 急查肾功能和电解质,动脉血气分析、胸片及肺部 CT 急查抗 GBM抗体 血常规(嗜酸和网织细胞计数) 、尿常规、粪常规 肝功能、血糖、血型、凝血功能(PT、APTT、 FIB) 、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等) 免疫指标:ANCA、ANA 谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR 心电图、腹部超声检查(双肾、肝、胆、脾、胰)长期医嘱: 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记

10、出入液量 药物治疗临时医嘱: 甲泼尼龙 0.51.0g静脉点滴 开具血浆置换医嘱(根据情况) 开具肾脏替代医嘱(根据情况) 监测肾功能、电解质 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱 必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 预防感染病情变异记录 无 有,原因:1.2. 无 有,原因:1.2.护士签名7医师签名时间 住院第 37天 住院第 814天 住院第 1521天(出院日)主要诊疗工作 继续强化血浆置换治疗 继续激素冲击治疗 肺出血、肺部感染治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗,每

11、次治疗前后评估是否可停止 肾 外 合 并 症 、 并 发 症 的 治疗 继 续 强 化 血 浆 置 换 治 疗 ,监 测 抗 GBM抗 体 浓 度 监测肾功能、电解质、血气、凝血指标 上级医师查房,评估一般情况、肺出血、肾功能变化,以及对治疗的反应 评 估 血 浆 置 换 与 免 疫 抑制 剂 治 疗 的 副 作 用 并 处 理 必 要 时 继 续 肾 脏 替 代 治 疗 肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收;无低氧血症 血浆置换连续治疗 3-6次,或至血清抗 GBM抗体转阴 继续维持性激素及环磷酰胺治疗 评估肾功能,决定继续或停止肾脏替代治疗 如果肾功能不能恢复,与病人共同制定长期肾脏替代治疗

12、方式 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱: 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱: 甲泼尼龙 0.51.0g 静脉点滴 监测电解质、肾功能 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱: 肾脏病护理常规 一/二级护理 患者既往基础用药 记出入液量 泼尼松 1mg/kg口服 环磷酰胺口服,或静脉使用临时医嘱: 监测电解质、肾功能 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱: 肾脏病护理常规 二/三级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱: 监 测 血 常 规 、 电

13、解 质 、肾 功 能 、 抗 GBM抗 体 滴度 其他特殊医嘱 出院医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理与生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理与生活护理 出院指导病情变异记录 无 有,原因:1.2. 无, 有,原因:1.2. 无 有,原因:1.2.护士签名医师8签名9腹膜透析并发腹膜炎临床路径(2011 年版)一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎(ICD10:T82.7)。(二)诊断依据。根据血液净化标准操作规程、 腹膜透析标准操作规程(中华医学会肾脏病学分会编著)。1.透出液浑浊伴或不伴腹

14、痛;2.透出液常规 WBC100/L; 中性粒细胞50%;3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。(三)治疗方案的选择。根据血液净化标准操作规程、 腹膜透析标准操作规程(中华医学会肾脏病学分会编著)。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检,包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈,可使用数袋 1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药,一旦明确病原菌应根据药物敏10感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素,选用覆盖

15、革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素,如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏,建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程 2 周左右,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为 3 周。4.腹水感染时,为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时,超滤功能下降,可更改腹透液葡萄糖浓度,缩短存腹时间,夜间干腹等措施保证超滤量,避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎,则应拔除导管,使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗。(四)标准住院日为 37 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10:T82.7 腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

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