Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径.doc

1、1卫办医政发201158 号文件附件型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011 年版）一、I 型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为 I 型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture 综 合征（ICD-10：M31.0）/ 抗肾小球基底膜病（ ICD-10：M31.0）。行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、 临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，

2、短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture 综合征）。3.病理：免疫荧光表现为 IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管袢呈 线 样 沉 积 。光 镜 表 现 为 50%以 上 的 肾 小 球 有 大 新 月 体 形 成 。24.血清中抗 GBM 抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、 临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换 12 个血浆容量，一般连续治疗 36 次，或至血清抗 GBM 抗体转阴。2.糖皮质

3、激素冲击治疗：甲泼尼龙 715mg/kg/次(0.51.0g/次)，每日或隔日一次静滴（3060 分钟内完成），每 3 次为一疗程；根据病情治疗 12 个疗程。3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松 1mg/kg/d，约 46 周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。4.肾 脏 替 代 治 疗 ：严 重 肾 功 能 受 损 者 可 给 予 肾 脏 替 代 治 疗 。5.对症治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。（四）标准住院日为 1421 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：N01.7I 型新月体肾炎疾病编码或 ICD-10：M31.0Goodpast

4、ure 综合征疾病编码或 ICD-10：M31.0 抗肾小球基底膜病疾病 编码 ；行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。32.患者同时合并肺出血（Goodpasture 综合征）。3.抗 GBM 抗体阳性。（六）血浆置换治疗。1.可 以 选 用 单 膜 血 浆 置 换 （PE）或 双 重 滤 过 血 浆 置 换 （DFPP）。2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换12 倍体积的血浆容量。血浆量计算公式：血浆量(L)=体重（1Hct）0.0653.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择 5%白蛋白溶液、生理盐水等。4.抗凝剂：普通肝素或低分子肝素。5.疗程：每日或

5、隔日一次，通常 36 次，或至血中抗GBM 抗体 转阴。6.监测指标：治疗期间监测抗 GBM 抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。（七）住院后 17 天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、粪常4规；（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；（3）动脉血气分析；（4）胸片及肺部 CT；（5）抗 GBM 抗体、ANCA、ANA 谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛

6、查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、 FIB）；（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；（8）肾脏穿刺活检。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）痰含铁血黄素。（八）治疗方案与药物选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。3.必要时抗感染治疗。4.加强支持治疗。（九）手术日为入院第 27 个工作日之内（如需肾活检）。1.麻醉方式：局麻。52.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视病情而

7、定。5.病理：行免疫荧光、光镜及电镜检查。（十）出院标准。1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。2.肾功能稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。6二、I 型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为 I型新月体肾炎（ICD10：N01.7）/Goodpasture 综合征（ICD10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD10：M31.0）行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）

8、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 21天时间 住院第 1天 住院第 2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 中心静脉置管 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 确定是否需要肾活检 签 署 各 种 必 要 的 知 情 同 意 书 、 自 费 用 品协 议 书 、 输 血 同 意 书 、 临 时 中 心 静 脉 置管 同 意 书 、 肾 脏 替 代 同 意 书 等 （ 根 据 情

9、况 ） 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 优质蛋白饮食 记出入液量临时医嘱： 甲泼尼龙 0.51.0g 静脉点滴 开具中心静脉置管术医嘱 急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部 CT 急查抗 GBM抗体 血常规（嗜酸和网织细胞计数） 、尿常规、粪常规 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、 FIB） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等） 免疫指标：ANCA、ANA 谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR 心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、脾、胰）长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记

10、出入液量 药物治疗临时医嘱： 甲泼尼龙 0.51.0g静脉点滴 开具血浆置换医嘱（根据情况） 开具肾脏替代医嘱（根据情况） 监测肾功能、电解质 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱 必要时查超声心动图、痰含铁血黄素主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 预防感染病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名7医师签名时间 住院第 37天 住院第 814天 住院第 1521天（出院日）主要诊疗工作 继续强化血浆置换治疗 继续激素冲击治疗 肺出血、肺部感染治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每

11、次治疗前后评估是否可停止 肾 外 合 并 症 、 并 发 症 的 治疗 继 续 强 化 血 浆 置 换 治 疗 ，监 测 抗 GBM抗 体 浓 度 监测肾功能、电解质、血气、凝血指标 上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应 评 估 血 浆 置 换 与 免 疫 抑制 剂 治 疗 的 副 作 用 并 处 理 必 要 时 继 续 肾 脏 替 代 治 疗 肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症 血浆置换连续治疗 3-6次，或至血清抗 GBM抗体转阴 继续维持性激素及环磷酰胺治疗 评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗 如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗

12、方式 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 病情平稳后出院重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 甲泼尼龙 0.51.0g 静脉点滴 监测电解质、肾功能 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 患者既往基础用药 记出入液量 泼尼松 1mg/kg口服 环磷酰胺口服，或静脉使用临时医嘱： 监测电解质、肾功能 监测抗 GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二/三级护理 患者既往基础用药 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监 测 血 常 规 、 电

13、解 质 、肾 功 能 、 抗 GBM抗 体 滴度 其他特殊医嘱 出院医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理与生活护理 预防感染 观察患者病情变化 心理与生活护理 出院指导病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无， 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师8签名9腹膜透析并发腹膜炎临床路径（2011 年版）一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD10：T82.7）。（二）诊断依据。根据血液净化标准操作规程、 腹膜透析标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.透出液浑浊伴或不伴腹

14、痛；2.透出液常规 WBC100/L; 中性粒细胞50%；3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。（三）治疗方案的选择。根据血液净化标准操作规程、 腹膜透析标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋 1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏10感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素，选用覆盖

15、革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程 2 周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为 3 周。4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。（四）标准住院日为 37 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10：T82.7 腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。