1、12附录 2017 年农药合理施用监督管理工作计划用表表 1 病虫监测、农药防治指导、农药标签质量、安全间隔期监督服务的生产基地备案表序号 企业名称 地址电话法人或负责人使用农药品种（个）备注表 2 生 产 基 地 农 药 使 用 调 查 表企业名称: 日期: 20 年 月 日3施用日期作物( 品种)防治对象农药品种( 或商品名)登记证号标签与备安是否相符用量 /亩毒性（LD50）安全间隔期表 田 间 农 药 化 肥 使 用 动 态 (数 量 )调 查 表 4地点: 日期: 20 年 月 日施用日期作物( 品种)防治对象农药品种( 或商品名)登记证号标签与备安是否相符用量 /亩毒性（LD50）
2、安全间隔期5表 县（市）区 公司农药普查表之一农药经营品种情况填报单位： 乡（镇） 村(居)委会 村小组（街道） 号（门牌号） 公司 门市部（经营（户）点名称）农药商品名称剂型含量有 效 成 分 中 文 或英文通用名（以农药标签标注内容如实填写）登记证 号生产厂家 生产日期或批号该农药品种自何 单位购进678表 农药标签抽查证明单农药经营单位： 抽样编号产品名称 登记证号标示剂型含量规格型号生产日期或批号生产单位9法人（或当事人）签名或盖章： 抽样人：抽样单位：（盖章）年 月 日10表 农药产品质量检测抽 样单抽样编号：KM 、KM 、KM 农药经营单位：（以营业执照登记为准 ） 法人： 联系电话： 日期： 地址： 抽样编号： KM KM KM 农 药 名 称标称生产单位农药登记证号生产日期（批号）样 品 规 格抽 样 数 量进 货 时 间进 货 数 量供 货 单 位库 存 数 量供货人员和联系电话法人（或当事人）签名或盖章： 抽样人：抽样单位：（盖章）
