医院感染管理制度目录（93项）.doc

1、山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理办公室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455 70891目 录医院感染管理制度 .1医院 感染管理 培训考 核制度 .1手卫生管 理制度 .2医务人员手 消毒效 果监测流程 .3医院感染职业 防护制度 .3血液、体液 职业暴露预防及报 告登记制度 .4医务人员血 液、体 液职业暴 露防护流程 .6医院感染 病例监测报告 及反馈制度 .7医院感染 监测 流程 .8医院感染暴发报告 与处 置制度 .9医院感染突 发事 件监 测流程 .10医院消 毒灭 菌管理制度 .10消毒灭 菌效 果及环境卫生学监

2、测制度 .12环境卫生学监 测采样规程 .12环境卫生学监测项目和监测频次 .14物体表面 消毒效果监测流程 .16多重耐药菌感染管理制度 .16多重耐药菌感染监控 流程 .19多重耐药菌感染/定植患者报告流程 .20医院消毒隔离制度 .20无菌操 作制度 .21消毒（剂）药 械使用管理制度 .21一次性无菌医疗用品使用管理制度 .22治疗室、 换药室、检查室医院感染管理制度 .23医疗废 物管理制度 .23医疗废物收集运 送流程 .25普通病房 医院感染管理制度 .26普通病房消毒 隔离制度 .26山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理

3、办公室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455 70892重症医学 科医院感染 管理制度 .27重症医学 科消毒隔离制度 .28手术室医院 感染管理制度 .28手术室消毒隔离制度 .30手术室 医院感染知识培训制度 .30手术室无菌操作制度 .31手术室职业 安全防护制度 .32手术室手卫生管理制度 .32手术室无菌物 品管理制度 .33手术室一次性物品管理制度 .34手术室外来器械管理制度 .34手术室无菌物品储存间管理制度 .35手术室环境卫生清洁消毒制度 .36手术室环境卫生学监测制度 .36手术室接台手术卫生清洁管理制度 .37手术室感染手术消毒隔离制度 .37手术室参观制度 .3

4、9手术室灭菌质量监测制度 .39手术室清洗消毒质量监测制度 .40手术室手术部位感染预防及控制制度 .40新生儿病房医院感染管理制度 .41新生儿病房消毒隔离制度 .42新生儿病 房配奶室消毒隔离制度 .43新生儿沐浴室消毒隔离制度 .43新生儿暖箱清洁消毒制度 .45新生儿 奶具清洁消毒流程 .46消毒供 应中心医院感染管理制度 .46消毒供应中心消毒隔离制度 .47消毒供 应中心职业安全防护制度 .48消毒供应中心外来手术医疗器械管理制度 .49山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理办公室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455

5、70893消毒供应 中心设备管理制度 .49消毒供应中心环境卫生学监测制度 .50消毒供应中 心灭菌效果监测制度 .50消毒供应中心清洗质量监测制度 .51消毒供应中心去污区 消毒隔离制度 .51消毒供应中心检查、包装及灭菌区消毒隔离制度 .52消毒供应中心无菌物品 存放区消毒隔离制度 .53内镜室医院感染管理制度 .53内镜室消毒隔 离制度 .55内镜室储镜柜清洁消毒制度 .56内镜清洗消 毒标准 操作流程 .56内镜消 毒效果监测流程 .59血液透析室医 院感染管理制度 .59血液透析室消毒隔离制度 .60血液透析 室医院感染监控制度 .61血液透析室透析液和透析用水质量监测制度 .62血

6、液 透析室透析液和透析用水采样流程 .63口腔门诊医院感染管理制度 .64口腔诊疗环境消 毒隔离制度 .66口腔拍片过程中医院感染控制制度 .66口腔科门诊牙科综合治疗椅医院感染控制制度 .67口腔器械清洗 灭菌制度 .67口腔科器械消毒灭菌效果监测制度 .68口腔科诊疗工作 人员手卫生制度 .68口腔科门诊个人防护工作制度 .69产房医 院感染管理制度 .70产房消毒隔离制度 .71门诊、急诊医院感染管理制度 .72门诊、急诊 消毒隔离制度 .73介入诊疗科医院感染管理及消毒隔离措施制度 .74山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理办公

7、室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455 70894感染性疾病 科医院感染管理及消毒隔离制度 .74发热门诊医院感 染控制流程 .76腹泻门诊医院感染控制流程 .77接诊高致病性呼吸道传染病医务人员加强防护流程 .78临床检验实验室医院感染管理及消毒隔离制度 .79呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程 .80中心静脉导管相关血液感染（CRBSI）监测流程 .81导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程 .82手术部位感染监测流程 .83山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理办公室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455 7089

8、1YG001 医院感染管理制度制定日期：2008年5月 修订日期：2012年9月一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行医院感染管理办法 、 消毒技术规范及中华人民共和国传染病防治法等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。二、根据有关法律法规及规范制定医院感染的预防控制方案与医疗废物管理等工作程序。三、制定和实施医院感染管理监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院综合目标管理考核的重要内容。四、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新

9、生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、介入诊疗科、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则 、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，落实抗菌药物分级使用。对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。六、按照医疗废物管理条例 、 医疗卫生机构医疗废物管理办法 、 医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案。七、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。YG002 医院感染管理培训考

10、核制度制定日期：2008年5月 修订日期：2012年9月一、医院感染管理办公室每年年初必须制订该年度的培训工作计划，全院工作人员必须按医院统一培训要求参加院感知识培训。二、培训内容为医院感染专业知识、消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。三、培训方式：院内集中培训及试卷问答与科室自学相结合。四、培 训 人 员 及 时 间 要 求 ： 新 上 岗 人 员 、 进 修 人 员 、 实 习 生 进 行 医 院 感 染 知 识 培 训 时 间 不 得 少 于 3小 时 ；医 务 人 员 、 后 勤 人 员 及 其 他 管 理 人 员 医 院 感 染 知 识 培 训 每 年 不 得 少 于 6小

11、 时 ； 医 院 感 染 管 理 专 职 人 员 培 训 时间 每 年 不 得 少 于 15学 时 。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的、可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。山东省立医院感染管理办公室 医院感染管理规章制度与流程（2012 年 9 月修订）医院感染管理办公室地址 行政办公楼 122 室 电话 6455 70892七、培训管理要求：准时参

12、加培训，不迟到、不早退；每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染管理办公室请假。八、培训内容、签到及考卷归档保存。YG003 手卫生管理制度制定日期：2008年5月 修订日期：2012年9月一、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。二、医院感染管理办公室应当加强对医院医护人员手卫生工作的指导，提高全员手卫生的依从性。三、各临床科室应当严格执行手卫生管理，医护人员必须用清洁的手为患者诊疗；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。四、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、

13、速干手消毒剂和干手设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。五、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持清洁、干燥。六、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。七、医务人员在下列情况下应当洗手：（一）接触患者前。（二）接触患者后（包括从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位及摘手套后） 。（三）无菌操作前。（四）体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等） 。（五）接触患者周围环境后。八、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。（二）出入隔离病房、重症医学科、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后。（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后。（四）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护