甬温线特别重大铁路交通事故调查报告.doc

1、“723”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告国务院“ 723”甬温线特 别重大铁路交通事故调查组二一一年十二月二十五日1目 录一、基本情况 .3（一）事故线路情况 .3（二）事故列车及司机情况 .4（三）事故相关设备情况 .5（四）事故地区气象情况 .6（五）事故地段治安情况 .7（六）事故相关单位情况 .7（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况 .11二、事故发生经过 .13三、事故应急处置情况 .19四、事故原因和性质 .29（一）事故原因 .29（二）事故性质 .30（三）事故暴露出各有关方面的主要问题 .30五、对事故有关责任人员和责任单位的

2、处理建议 .38（一）建议免于追究责任人员 .38（二）建议给予党纪、政纪处分人员 .38（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 .56（四）建议对 LKD2T1 型列控中心设备研发单位依法进行整顿 .562（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 .57六、事故防范和整改措施建议 .57（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 .57（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .58（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 .60（四）切实强化高铁技术设备研发管理 .61（五）切实严把高铁技术设备安全准入关 .62（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教

3、育培训 .63（七）切实加强铁路安全生产应急管理 .65（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .661“723”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失 19371.65 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全

4、力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于 7 月 24 日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7 月 28 日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查

5、工作提出了明确要求，强2调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7 月27 日和 8 月 10 日，温家宝总理先后主持召开国务院第 165次、第 167 次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。按照中央领导同志的重要指示精神和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第

6、493 号）等有关法律法规规定，7 月 25 日，国务院批准成立了国务院“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；8 月 10 日，根据调查工作需要，国务院第 167 次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各 1 名负责同志和 3 位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了 12 名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组

7、（其中有全国人大代表 2 名、全国政协委员 1 名、 “两院” 院士 2 名）。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。3事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故线路情况。甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长 282.38 公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。2005 年 3

8、 月 10 日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值 200 公里/ 小时；2005 年 8 月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为 200 公里/小时，预留进一步提速条件；2008 年 11 月，铁道部鉴定中心印发了关于甬温、温福等运行时速 250km/h 铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函，将开通运行速度提升为 250 公里/小时。该条铁路于 2006 年 2 月 28 日开工建设，2009 年 9 月 28 日投入使用，较批准工期提前 4 个月。事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583 公里 831 米处（瓯江特大桥上）

9、。该区段 5.8下坡，曲线半径 4500 米，超高 110 毫米，跨区间无缝线路，60 千克/米钢轨，型混凝土轨枕。桥面距地面高度为 17.4 米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。4（二）事故列车及司机情况。1.D3115 次列车及司机。D3115 次列车型号为 CRH1-046B，编组 16 辆，总长 426.3 米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员 1299 人，事故发生时乘坐旅客 1072 人。7 月 22 日 23 时 4 分至 23 日 1 时 30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。D3115 次列车司机何枥

10、，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D3115 次宁波 东站至福州南站的值乘任务。2010 年 2月 25 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。2.D301 次列车及司机。D301 次列车型号为 CRH2-139E，编组 16 辆，总长 401.4 米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员 810 人，事故发生时乘坐旅客 558 人。7 月 23 日 0 时 20 分至 2 时 10 分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。

11、D301 次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D301 次宁波东 站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。2009 年 6 月 23 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作5业符合相关作业标准。（三）事故相关设备情况。1.中国列车控制系统（CTCS ）。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了 CTCS。CTCS 根据功能要求和配置应用等级分为 04 级（其中 CTCS2 级应用于200250 公里/小时 提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统）。CTCS 2 级分两个子

12、系统 ，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。3.甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-2000A 无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车列 车 运 行 控 制 系 统地 面 系 统 车 载 系 统车 站 列 控 中 心 轨 道 电 路 ATP6许可等信息。事故发生在标号为 5829G 的轨道上

13、，轨道全长1500 米，5829G 轨道电路分为 5829AG 和 5829BG 两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路 4 个发送盒（5829AG 备、5808AG 主、5808AG 备、S1LQBG 备）、2 个接收盒（5845AG、S1LQG）、1 个衰耗器（S1LQG ）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻抗下降，导致5829AG 轨道电路发 送器与列控中心通信故障。4.列车超速防护系统（ATP）。D3115 次、 D301 次列车均安装有 ATP。ATP 根据地面 设备提供的信号信息控制列 车运行。当因轨道电路故障等原因，ATP 接收不到信号或接收到非

14、正常的检测信号时，ATP 将采取自动 制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待 2 分钟后将 ATP 从完全监控模式转为目视行车模式，以低于 20 公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP 将自动转为完全监控模式。5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统（简称 GSM-R），其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。（四）事故地区气象情况。根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7 月 23 日 19 时 27 分至 19

15、 时 34 分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至7瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过 340 次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100 千安的雷击共出现 11 次。8 月 29 日至 9 月 2 日，事故调查组又委托中国气象局组成气象专家组，依据中国气象局雷电监测系统确认了上述温州南站雷电活动及雷击设备情况。（五）事故地段治安情况。经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排除了人

16、为破坏和线路治安因素。（六）事故相关单位情况。1.列控中心设备研发、生产单位情况。（1）中国铁路通信信号集团公司（以下简称通号集团）。通号集团是甬温线通信、信号系统集成施工总承包商，具有国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。（2）中国铁路通信信号股份有限公司（以下简称通号股份）。通号股份由通号集团作为主发起人，承继通号集团的全部骨干企业、资质、主营业务，注册资本 45 亿元，重组后进入股份公司的资产和人员占通号集团总资产和人员的 98%。（3）北京全路通信信号研究设计院有限公司（以下简称通号设计院）。通号设计院为通号股份下属的全资企业，主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程勘测、