1、- 1 -xxxx年吉安市科技协同创新重大专项申报书（样表）技术领域 : 项目名称: 企业名称: 项目负责人： 联系电话： 推荐单位（盖章）: 申报日期： 吉安市科技局二 0 一五年制- 2 -吉安市科技协同创新重大专项单位申请承诺书本单位对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。2、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。3、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照协同创新重大专项管理办法要求，及时、准确
2、、真实地提供项目监管、验收有关材料。4、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：年 月 日- 3 -基本信息表一、企业基本信息企业名称 组织机构代码成立时间 单位地址注册资本 实收资本开户银行 工商登记号银行账号 工商注册类型职工总数大专以上学历科技人员数从事研究开发人员数法定代表人姓名 性别 出生年月学历 职称 身份证号码手机号码 电子邮件 邮政编码通信地址主要股东及股权比例（前五名）股东名称出资金额（万元）股权比例（%）出资形式（货币/实物/工业产权/非专利技术/土地使
3、用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司- 4 -资产总额 万元 净资产 万元 营业收入 万元缴税总额 万元 净利润 万元 出口创汇 万美元企业上年度财务状况研发资金 万元研发投入占营业总收入比例%资产负债率%是否高新技术企业 是 否 证书编号企业已获得质量体系认证情况（不超过 200 字，如果没有请填写“无” ）二、项目情况项目名称产品主要应用行业项目起止年月 年 月 年 月技术领域项目技术是否源于相关计划计划编号项目技术获奖情况- 5 -1.自主研究开发； 2.合作开发； 3.通过外部技术转让获得（大学院所、国外引进、其他）本项目拟采用技术开发形式 项目是否有产学研合作是； 否参
4、与项目协同创新合作单位单位名称 1单位地址单位性质 组织机构代码联系人 联系电话单位名称 2单位地址单位性质 组织机构代码联系人 联系电话项目主要成员（含项目负责人：）序号姓 名 职 称 所在单位 项目分工 本人签字12345- 6 -参加课题总人数 高级 中级 初级博士 硕士 学士项目核心技术获得知识产权情况名称 类型 登记号归属情况说明（不超过 100 字）项目所处阶段 1.小试/样品/样机； 2.中试/批量生产本项目产品目前销售情况1未销售； 2.试销售；3.批量销售采用标准情况1.国际标准 ； 2.国家标准 ； 3.行业标准 ； 4.企业标准； 5.尚未采用；特殊行业或领域许可证获得情
5、况（不超过 100 字，没有请填写“无”项目摘要（主要用途、解决的主要问题、功能、关键技术及创新点） （不超过 500 字）- 7 -三、项目资金预算1.项目总投资 万元其中：项目已完成投资 万元项目新增投资资金 万元2.项目新增研发费用构成（请将相关证明文件作为附件附后）申请市协同创新重大专项经费资助万元：资助方式：无偿资助 ；贷款贴息企业自有资金 万元银行贷款 万元其他资金 万元合计 万元3.申请财政资金主要用途（请以进行选项）选择对应复选框后方可填写金额用途 金额（万元） 用途 金额（万元）人工费仪器设备购置和安装费商业软件购置费 试制费材料费 燃料与动力费鉴定验收费 培训费其他费用-
6、8 -四、项目完成预期目标项目完成时主要技术指标（不超过 200字、不能使用图片）项目执行期内累计销售收入 万元项目执行期内累计净利润 万元项目主要经济指标项目执行期内累计缴税 万元资产总额 营业收入预计企业人员总数其中新增本科及以上就业人数企业发展预测万元 万元 人 人未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无- 9 -申报书一、企业概况1.企业主要经营者（董事长、总经理及主要管理者）从事企业经营的简历（教育专业背景、从事管理工作的主要经历、已获得的重要奖励等）2.企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况- 10 -3. 企业现有主要生产装备及研发设备二、项目技术可行性分析1. 项目总体技术方案（总体框架、功能、关键技术）2. 项目创新点（应用、技术、结构、工艺和商务模式）
