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疾病健康管理实施方案 疾病健康管理实施方案 为加强慢性病管理， 干预和纠正人们的不良生活方式 ，提高患者的依从性，满足患者疾病管理的需求，依托总院探索二级医院的健康与疾病管理模式，根据我院实际情况制定本实施方案如下。 一、 工作目标 根据疾病与健康管理的要求，完善医院服务体系，实现院前、院中、院后一体化服务，将疾病延伸到院前预防和院后干预。通过实施疾病管理使患者得到疾病治疗后的延续护理服务，从而全面提高护理质量、护理水平及患者满意度。 二、 工作职责 1、 在主管院领导及护理部主任的领导下开展工作。 2、 制定我院疾病管理师的管理办法。 3、 制定疾病管理师职责。 4、 疾病管理师的工作内容：包括建立科室慢性病患者的档案，疾病管理师查房记录，出院患者电话随访记录，健康教育等。 5、 疾病管理师的工作方法：包括信息采集、评估、管理目标和计划、监督实施、效果评价。 6、 疾病管理师的工作流程：包括出院前病人信息采集、出院前病人随访方案制定、出院前与病人沟通随访方案、出院后随访管理。 7、 对
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