1、附件 2常熟市科普教育基地申报表申报单位名称（公章）：申报单位负责人（签字）：主管单位（公章）：推荐单位（公章）：申报日期： 年 月 日常熟市科学技术协会常熟市科技局常熟市教育局2018 年 6 月填报说明一、本申报表由拟申报常熟市科普教育基地的单位填写，内容须与电子文档的内容完全一致。二、本申报表统一用 A4 纸打印，一式 2 份。三、申报单位、推荐单位和行政主管单位一律加盖法人单位公章。四、提交申报表时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。五、填写申报表应注意以下内容：1表中所有填报项 ，有则填报，无则填“/” ；选择类项目请在选项后的“” 内打 “”。2.“申报类别”：
2、按照 常熟市科普教育基地认定与管理试行办法所列类型填写。A.科技场馆类，B.公共场所类，C.教育科研类，D.生 产设施类 。3“基本科普信息” 中“ 专职科普人数”指单位内专门从事科普工作的人员数量；“ 兼职科普人数” 指 单位内兼职或能够临时从事科普工作的人员数量；“科普志愿者人数” 指经常到单位从事科普工作的相对稳定的单位外人员数量；“其他上级单位” 是主管单位以外的相关 业务指导部 门。4.“单位简介”：面向社会公众 对象，以通俗易懂的文字简要介绍本单位。5.“科普工作简介”： 请简要介绍申报单位开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况
3、。6.“科普工作保障条件”：请申报单位按照常熟市科普教育基地认定与管理试行办法内容，说明申报单位为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。7.“已获命名情况”： 请说明申报单位已获得省级及市级以上的称号、命名单位和命名时间，并附相关证明材料（证书复印件、图片等）。8.“科普发展规划”： 请从落实全民科学素质行动计划纲要和科普基础设施发展规划的角度，简要说明申报单位未来三年的科普工作发展规划及相应的保障条件或措施。9.“其他相关材料”： 请详细列出所提交相关材料的目录清单，并以附件形式上传科普工作制度、单位标识、单位宣传片、场地展示图、特色活动照片、视频、数字化虚拟参观
4、等材料，便于公众更好了解基地。单位基本信息单位名称申报单位性质 国有 民营 外资或合资 企业 事业 社会组织申报单位业务范围教育 科研 科普宣传 医疗卫生 文化宣传 工业生产 农业生产 自然保护 旅游 其他负责人 办公电话 传真号码联系人 办公电话 传真号码移动电话 电子邮件通信地址 邮政编码申报类别 A 科技场馆类 B 公共场所类 C 教育科研类 D 生产设施类 是否曾被命名过国家或省科普教育基地 是 否主管单位推荐单位基本科普信息科普部门名称 专职科普人数 _人科普队伍兼职科普人数 _人 科普志愿者人数 _人年度科普经费总额_万元，占单位年度经费比例_%。科普经费 年度科普经费来源：主管单
5、位年度拨款经费_万元 其他单位年度拨款经费_万元年度盈利经费：_万元 年度社会捐赠经费：_万元开放接待 年开放天数：_天 年参观人数：_人科普活动场所 室内：_ 平方米，室外：_平方米科普宣传栏 _延米 内容更换频次 _次/年阵地设施单位网站：_ _，具有科普教育内容：是 否每年参加的大型科普教育宣传活动：是 否科普活动主题科普活动：_项/年，科普宣传报道：_项/年。单位简介（不超过 200 字）科普工作简介（不超过 500 字）科普工作保障条件（不超过 500 字）已获命名情况科普发展规划（不超过 500 字）其他相关材料目录申报单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年 月 日主管单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年 月 日推荐单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年 月 日市评审认定意见：负责人（签名）：单位（公章）：年 月 日
