1、- 0 -附件1：河南省技术转移示范机构申报书（ 年度）申报单位： （盖公章）主管单位：_（盖公章）申报时间： 年 月 日 河南省科学技术厅制- 1 -填 写 说 明一、申报机构基本情况1. 法人类型法人类型为企业法人、事业法人或其他法人类型，法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。2. 服务领域机构针对电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、新能源与节能、资源与环境、资源与环境等产业开展专业化服务，原则服务领域不多于 3 个。3. 人员情况机构从事技术转移人员情况。法人类型为法人内设机构的申报单位，填写该内设
2、机构的人员情况，不得填写依托单位全体人员情况。4.上年技术转移情况促成技术转移项目成交数量和成交金额-指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果（每项交易在附件中提供相应证明文件） 。促成服务领域内技术转移项目成交数量和成交金额-指机构在技术转移机构参与并促成的相关战略性新兴产业成交的技术项目或科技成果。组织的技术交易活动和技术转移培训须提供每次活动或培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。经技术合同认定登记部门登记的合同数量和成交金额-指技术转移机构上年度经技术合同认定登记部门认定登记的合同情况（须提供技术合同登记编号、项目名称清单等材料） 。单纯承担技术合同认定登记业务的示范机构
3、不得将其认定登记的技术合同包含在内。技术吸纳额指技术转移机构当年从省内外引进技术的技术交易成交总金额。5.技术性收入指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收- 2 -入，单纯的商业经营收入除外。收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入计划项目拨款=国家计划项目拨款+ 地方计划项目拨款二、技术转移及服务模式分别从经营理念、经营条件、规章制度、运营模式、典型案例介绍等 5 方面阐述。三、核心团队介绍 3-5 位主要技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。四、技术转移及服务的业绩介绍机构上年度在技术转移及服务方面所取得的业绩，技术转移项目成果签约与成
4、交情况，组织技术交易活动、技术推广和培训等情况；对区域或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。五、机构未来的发展计划重点介绍本机构今后两年服务科技成果转移转化及相关企业产业发展的工作计划。六、其它1. 有 “”标识的请涂黑或打钩选择。2. 需提供与机构相关证明文件或材料。3. 申报书用宋体小四号字填写并需打印（A4） ；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。4. 机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。- 3 -一、申报机
5、构基本情况申报单位名称 成立日期 年 月 日法人类型企业法人 事业法人 其他法人类型 法人内设机构（请同时选择法人类型） 机构代码单位类型科研机构（ 转制科研机构） 高等院校 科技中介机构 ,可多选：成果转化中心 生产力促进中心 创业服务中心 大学科技园科技咨询中心 科技信息所/中心 其他， （请注明）是否国家、省高新区内机构否 是 所在高新区名称：服务领域（不超过 3 个选项）电子信息 生物与新医药 航空航天 新材料 高技术服务 能源与节能 新能源与节能 资源与环境其它，请注明 *注册资金 (万元) 注册地区 省 市法定代表人/单位负责人 姓 名 职 务 手机号码姓 名 职 务 微信/QQ联
6、系人电 话 手 机 电子邮件通信地址 邮 编主营业务（不超过 3 个选项）技术集成与应用 技术中试与孵化 技术信息加工与整理 技术经营 技术（产权）交易 其它，请注明 经营条件办公面积平米 独立网站 网址：技术转移服务数据库系统 名称 1： 名称 2： 名称 3： 人员情况 从事技术转移人员 人 聘请专家数量 人- 4 -其中，本科以上学历人促成技术转移项目成交数量项促成技术转移项目成交金额万元组织技术交易活动 次 组织技术转移培训 次经技术合同认定登记部门登记的合同数量项经技术合同认定登记部门登记的合同成交金额万元上年度技术转移情况技术吸纳额 万元支出总计 万元技术转移服务经费支出（人员经费
7、、专家费、劳务费、差旅费、培训费、场地费、服务器、数据库、专用设备等）万元技术转移服务支出占总支出的比例 %上年度财务情况技术性收入 万元二、技术转移及服务模式（限 1000 字以内）- 5 -三、核心团队（限 500 字以内）四、机构未来两年的发展计划（限 500 字以内）- 6 -五、附件目录（请据实提供以下附件材料，并在已提供附件材料对应的“”标识内涂黑或打钩选择，附件材料装订在目录之后。 ）1、企业法人营业执照副本或事业法人证复印件，并加盖单位公章。2、法人内设机构需有主管部门批准成立的文件。3、法定代表人或单位负责人的有效身份证明复印件。4、主要业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件。
8、5、上年度技术转移及服务业绩证明材料。促成的技术交易清单，包含项目名称、交易金额、交易双方单位名称归属地等信息。须提供每项交易的相应证明文件（附件中装订复印件，申报材料时审验原件） 。组织的技术交易活动和技术转移培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。每次活动或培训都须提供。 （培训类服务需提供培训文件、签到表、照片等证明材料）经技术合同认定登记部门登记的合同清单，包含技术合同登记编号、项目名称、交易金额、交易双方单位名称归属地等信息。6、能反映申报单位信誉和所处行业地位的证明材料（近年来获得荣誉、政府资助、宣传报道等） 。7、上年度技术转移专项审计报告（须 A 类/B 类会计事务所出具的财务审计报告）- 7 - 8 -六、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章：（签字或盖章） 年 月 日七、主管单位审查意见主管单位领导签字或盖章： 单位公章：年 月 日
