1、1临床基因扩增检验实验室技术审核申请表一、基因扩增验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： E-mail： 电 话： 传 真： （二）实验室人数： 名（其中初级职称人员 名，占 %；中级职称人员 名，占 %；副高级职称人员 名，占 %；高级职称人员 名，占 %）二、提供资料状况（一） 医疗机构执业许可证复印件；（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析：（三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；（四）实验室主要负责人简历表（见附表 1） ；（五）实验室工作人员一览表(见
2、附表 2)；（六）主要仪器设备表(见附表 3)；（七）拟开展的临床基因诊断项目(见附表 4)；（八）实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)(见附表 5)；（九）检验报告样单 份；（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三、希望审核时间为 年 月 日至 年 月 日2四、声明本实验室自愿申请湖北省临床检验中心组织的技术审核，并愿承担下列义务：（1）遵守医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法和临床基因检验实验室实验室工作规范及有关规定；（2）不论能否通过技术审核，承担技术审核阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）年 月 日3附表 1： 实验室主要负责人简历表姓 名 性 别 出生年月 年 龄学历学位 职 务 职 称所学专业 毕业院校 毕业年月工作简历：主要著作及成果：4附表 2： 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓名 性别 年龄 学历(学位) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备注5附表 3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数 量 生产厂家 购买日期 备 注6附表 4：拟开展的临床基因扩增检验项目项 目 方 法 备 注
