1、TC-3660-081診斷書 Medical Information Sheet (航空公司用欄)由醫師填寫 請回答此列所有問題請以標示正確選項 此資料必須送到(航空公司指定辦事處)MEDA 01旅客(患者) 姓名： 年齡： 性別： 男 女姓名： 地址：MEDA 02 醫師 聯絡電話 醫院： 手機： 自宅：病名及詳細症狀MEDA 03手術日期 年 月 日 診斷日期 年 月 日MEDA 04請醫師研判病患之病況是否適合此次旅程? 否 是請詳述MEDA 05是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病?否 是請詳述MEDA 06病患的身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便?否 是請詳述MEDA 07 病
2、患能否在必要時坐在豎直椅背之座位上? 否 是MEDA 08病患在機艙內能否照顧自己，如用餐、盥洗室使用等?是 否請詳述必要之協助MEDA 09如需有人護送，所作之安排是否充分適任? 是 否如否, 請詳述需要何種護送方式MEDA 10是否需要購買長榮航空所提供的氧氣筒?否 是請回答右列項目氧氣流量(L/MIN)： 2L/MIN 4L/MIN是否需要持續使用? 是 否MEDA 11病患是否使用自行提供的可攜帶製氧機?否 是請回答右列項目電池數量：請詳讀注意事項TC-3660-082MEDA 12(a) 在機場時否 是 請詳述MEDA 13病患是否需要他人協助從事藥物治療?及/或特殊醫療裝置如人工呼
3、吸器等?需要使用的電池量?(b) 在客艙時否 是 請詳述MEDA 14(a) 在轉機地長時間停留時(含過夜 )否 是 請詳述作法MEDA 15病患在轉機時或扺達目的地後是否需要住院特別照顧?請詳述必要時需安排的協助(b) 在目的地時否 是 請詳述作法電池數量：請詳讀注意事項MEDA 16為使病患在飛行途中能更順利舒適，是否有其他應注意事項(例如：如廁、餐飲限制等等)無 有請詳述MEDA 17隨行醫生所安排之其他事項注意事項：1. 長榮航空空服人員，雖曾接受急救訓練，但依法不得為病患實施注射及藥物治療等行為，同時為避免降低服務品質，勢將無法為患病旅客提供特別照顧之服務。2. 以上所提之艙內特殊安
4、排以及特殊裝置所引發之各項費用將由旅客自行負擔。3. 立書人(乘客及其家屬)業已詳悉長榮航空所訂定之運送規則或辦法，茲同意免除、返還及賠償長榮航空及其董事、高級職員、代理人或受僱人因執行本次運送所發生、負擔或應給付之任何責任、訴訟、損失、損害、成本及費用。4. 長榮航空將根據本表格所載之一切保密資料，審核並決定旅客是否適合乘坐本公司航班，並依照所述作出適當安排。5. 您簽署本診斷書時即表示您同意透過診斷書提供您的個人資料。關於個人資料蒐集及使用，請參閱長榮航空官網隱私保護與 Cookie 使用。6. 此診斷書須於在搭機 10 天內簽署。日期： 地點： 主治醫師簽名：Passenger Decl
5、aration日期： 地點： 旅客簽名：TC-3660-083醫師診斷指南1. 請留意下列四項機艙內之環境，以為診斷病患是否適合飛行旅行時之參考資料。(1) 氧氣較地面稀薄。(2) 艙內氣壓較地面微低。(3) 會輕度搖動及振動。(4) 病患周圍有其他乘客。2. 通常，病患有下述之情況將不適合空中旅行。(1) 嚴重心臟病如嚴重心臟衰竭、致發紺的心臟病，或心肌梗塞。通常心臟病發作 6 週內不適合空中旅行。(2) 出生 7 天內之嬰兒。(3) 距預產期 4-12 週之孕婦須有由醫師於 10 天內簽署之適航證明再作評估。(4) 血紅素低於正常值 50%(8g/dl)以下之貧血患者。(5) 嚴重中耳炎併
6、耳咽管阻塞者。(6) 曾患自發性氣胸或最近接受充氣腦室攝影檢查者。(7) 縱隔腔腫瘤、巨大赫尼亞、腸阻塞、頭部受傷併腦壓上升或臚骨骨折，顎骨骨折接受上下顎間固定術者。(8) 對他人或自己有傷害之虞之精神異常、酒精及藥物中毒。(9) 手術或生產尚未完全康復者。(10) 患脊髓灰質炎（小兒麻痺）未滿三十天或患延髓部灰質炎者。(11) 感染或懷疑感染下列疾病：霍亂、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、痢疾、天花、猩紅熱、白喉、鼠疫、流行性腦膜腦炎、日本腦炎、結核病(開放性)及其他流行病。(12) 患有傳染性或會引起他人不愉快之皮膚病患者。(13) 嚴重之喀血、吐血、血便、嘔吐或因病呻吟者。可攜帶製氧機注意事項：1. 該項設備是美國聯邦航空總署(FAA) 所核准，且符合 RTCA DO-160，Section 21 Category M 驗證，該項設備需附製造商標籤，確定經測試且符合各國規定。2. 該儀器尺寸、重量需符合各國客艙安全規定。3. 電池數量須符合各國規定，電池蓄電量至少為飛行時間的 150%，起飛前 48 小時和航空公司確定航程時間，決定要帶的電池數量。4. 需確認是否可以自行操作此項器材，若是無法自行操作須確認同行者可以協助。5. 航機於滑行、起飛、降落時不需要使用此項器材。(另，緊急逃生時禁帶此儀器)
