1、表一 环境保护大检查企业自查申报表（一）企业基本信息填报单位（盖章）： 法人代表（签字）： 填报日期：企业名称 详细地址 组织机构代码 法人代表 环保负责人 手机号码 固定电话 经度 行业类别 建厂日期 燃料种类 消耗量 t/a 地理位置纬度 总用水量t/a 废水排放量t/a 有无排污许可证 排污许可证编号 环境应急预案编制情况 应急预案落实情况（物资储备、演练等） （二）建设项目情况序号 建设项目名称 项目建设地 点 项目性质 项目现状 环评审批机关、 文号及时间 批复生产 能力 实际建成生 产能力 建成投运 时间 试生产核准机关、 文号及时间 “三同时”验收机关、文号及时间备注：1、项目建
2、设地点为本项目实际建设地址。2、项目性质填写“新建”或“技改”。3、项目现状填写“未建、在建、投产或停产”。（三）废水排放情况企业自测与信息公开情况排污口编号处理设施名称设计处理能力（t/d）实际处理能力（t/d）废水排放量（t/d）排放去向主要污染物名称排放浓度（mg/L）排放标准（mg/L）自动监控浓度（mg/L）自动监控联网及运维情况有无开展手工自测有无信息公开备注COD 氨氮 总磷 1 COD 氨氮 总磷 2 注：排放去向填写接入 XX 污水处理厂处理或直接排放 XX 水体。（四）废气排放情况企业自测与信息公开情况废气性质 排气筒 编号废气排放量（m 3/h）主要污染物名称 处理工艺排
3、放浓度（mg/m 3）排放标准（mg/m 3）自动监控浓度（mg/ m3）自动监控联网及运维情况有无开展手工自测有无信息公开备注烟尘二氧化硫1氮氧化物烟尘二氧化硫2氮氧化物燃烧废气二氧化硫1氯化氢2工艺废气(五）危险废物产生、贮存与处置利用情况危险废物产生、利用处置情况 危险废物接收情况（经营单位）自行利用处置 委外利用处置序号 危险废物名称危险废物类别环评产生量（吨/只）实际产生量（吨/只）上年贮存量（吨/只） 方式数量 （吨/只） 方式 利用处置单位数量 （吨/只）当年贮存量（吨/只）危险废物名称接收量（吨/只）贮存量（吨/只）1 2 3 总计 贮存危废利用处置措施 危废产生贮存利用处置数
4、量不平衡的原因说明 注：1、产废单位仅填写“危险废物产生、利用处置情况”一栏，经营单位填写全部内容。2、利用处置方式填写综合利用、填埋、焚烧或其它处置方式。3、贮存危废处置措施应说明库存危废拟自行利用处置方式或委托利用处置方式和去向。4、实际产生量+上年贮存量-自行利用处置数量-委外利用处置数量=当年贮存量，不平衡的填写原因说明。表二 第 季度环保大检查园区检查情况表基本情况通过“三同时”企业数量 试生产企业数量 在建企业数量序号园区名称园区企业总数在产企业数量停产企业数量同意试生产企业数量擅自试生产企业数量有环评审批企业数量无环评审批企业数量规划环评审批和跟踪评价情况环境防护距离拆迁完成情况
5、集中式污水处理厂建设、运行和达标排放情况集中供热设施建设、运行和达标排放情况危险废物处置设施建设、运行和达标排放情况园区清污分流和企业一企一管建设情况应急预案编制和组织演练落实情况环境监测监控设施建设运行和信息公开情况备注：园区企业总数=在产企业数量+停产企业数量+同意试生产企业数量+擅自试生产企业数量+有环评审批企业数量+无环评审批企业数量表三 第 季度建设项目情况汇总表“三同时”执行情况 试生产情况 在建项目情况项目总数 通过“三同时”验收项目数未通过“三同时”验收项目数同意“试生产”项目数未经同意“试生产”擅自投产项目数 通过环评审批项目数 未通过环评审批项目数表四 第 季度集中式饮用水
6、水源地保护区隐患排查情况统计表环境违法问题分类情况 环境违法问题分类处理处罚情况一、二级保护区 一、二级保护区 处罚序号 地区水源地名称 水厂名称取水口所在地（河、湖） 水源地 级别 水源地 类型 日供水量 （吨）排污口（个）违法建设或排污企业数（家）排污口取缔数（个）关停取缔企业数（家）罚款企业数（家）处罚金额（万元）1 2 3 备注：1.水源地级别分为县级以上和乡镇。 2.水源地类型分为河流型、湖库型和地下水型。表五 第 季度环境保护大检查情况调度表环境违法行为分类情况 环境违法行为分类处理处罚情况处罚地区出动人员（人.次）检查企业数（家）违法建设项目企业数（家）违法排污企业数（家）责令停止建设企业数（家）责令停产企业数（家）责令限期改正或限期治理企业数（家）关停取缔企业数（家） 罚款企业数（家） 处罚金额（万元）移送环境污染违法犯罪案件数（件）本季度完成整改企业数（家） 备注合计
